Fièvre récurrente et nodules cutanés : la lèpre se faisant passer pour une vascularite associée aux anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA)
Introduction
Imaginez souffrir de fièvres récurrentes, de nodules cutanés et de perte de sensation dans les membres. Ces symptômes pourraient évoquer une maladie auto-immune, mais dans certaines régions du monde, ils cachent une maladie infectieuse bien plus ancienne : la lèpre. Comment une maladie connue depuis des siècles peut-elle encore tromper les médecins aujourd’hui ? Ce cas d’un jeune agriculteur chinois illustre les défis diagnostiques posés par la lèpre dans les zones où elle reste endémique.
Présentation clinique et prise en charge initiale
En septembre 2016, un agriculteur de 26 ans de la province du Yunnan, en Chine, a développé des nodules cutanés indolores sur la poitrine. Ces nodules se sont rapidement étendus à ses membres, son visage et son tronc. Deux semaines plus tard, il a présenté une forte fièvre (39,5°C) et des engourdissements dans les membres. Aucun autre symptôme systémique, comme une toux, une diarrhée ou des douleurs articulaires, n’a été observé.
Les premiers examens ont révélé une augmentation des globules blancs et des neutrophiles, ainsi qu’une positivité aux anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) et à la myéloperoxydase (MPO-ANCA). Une tomodensitométrie thoracique n’a montré aucune anomalie. Sur la base de ces résultats, un diagnostic provisoire de vascularite associée aux ANCA (VAA) a été posé. Le patient a reçu un traitement à base de méthylprednisolone (80 mg/jour) et de cyclophosphamide (0,4 g toutes les deux semaines pendant quatre doses).
Bien que le traitement ait initialement réduit la fièvre et les lésions cutanées, les symptômes réapparaissaient chaque fois que la dose de prednisone était réduite en dessous de 20–30 mg/jour. Pendant deux ans, le patient a subi des épisodes cycliques de fièvre, une aggravation des nodules cutanés et des déficits sensoriels progressifs. Une réévaluation approfondie dans un centre de soins tertiaires (Hôpital de l’Ouest de la Chine) a finalement permis de poser le bon diagnostic.
Évaluation approfondie au centre de soins tertiaires
Examen physique
À l’admission, plusieurs nodules rouges discrets (0,5–1,0 cm) de fermeté variable ont été observés sur le visage, le tronc et les membres. Une légère hypertrophie des ganglions lymphatiques (0,5–1,0 cm) a été notée dans les régions cervicales, axillaires et inguinales. L’évaluation neurologique a révélé une diminution de la sensation superficielle dans les avant-bras et la jambe droite.
Résultats de laboratoire et d’imagerie
Les tests ont confirmé une augmentation des globules blancs (23,63 × 10⁹/L ; neutrophiles 84,7 %), des marqueurs inflammatoires élevés (protéine C-réactive : 164 mg/L ; vitesse de sédimentation : 43 mm/h) et une positivité persistante à la MPO-ANCA. Les niveaux de procalcitonine (0,07 ng/mL) ont exclu une septicémie bactérienne. L’analyse d’urine et l’imagerie de la tête, du thorax et de l’abdomen sont restées normales. L’électroneuromyographie a identifié des lésions nerveuses périphériques dans le nerf fibulaire commun droit et les nerfs ulnaires bilatéraux.
Procédures diagnostiques définitives
Un frottis de liquide provenant d’un nodule ulcéré a révélé de nombreux bacilles acido-résistants. L’histopathologie d’une biopsie de ganglion lymphatique inguinal a montré des granulomes non caséeux avec infiltration de neutrophiles et de lymphocytes. Une réaction en chaîne par polymérase (PCR) a confirmé l’infection par Mycobacterium leprae, établissant le diagnostic de lèpre multibacillaire compliquée par une réaction de type II (érythème noueux lépreux).
Défis cliniques et diagnostiques
1. Caractéristiques communes entre la lèpre et la VAA
La fièvre, les nodules cutanés et la positivité aux ANCA du patient correspondaient à une vascularite associée aux ANCA, en particulier la polyangéite microscopique (PAM). Cependant, des différences clés sont apparues :
- Lésions cutanées : Les nodules liés à la lèpre ne présentent généralement pas d’ulcération ou de purpura, contrairement à ceux observés dans la vasculite.
- Atteinte neurologique : La VAA affecte principalement les petits vaisseaux, provoquant une mononévrite multiple, tandis que la lèpre cible directement les nerfs périphériques.
- Spécificité des ANCA : La VAA est fortement associée aux ANCA anti-protéinase 3 (PR3) ou anti-MPO, mais la positivité aux ANCA dans la lèpre est non spécifique et probablement due à une activation polyclonale des cellules B ou à un mimétisme moléculaire.
2. Barrières socioculturelles au diagnostic
La lèpre reste stigmatisée dans les régions endémiques, incitant les patients à cacher leurs antécédents d’exposition. Le patient a nié tout contact avec des personnes atteintes de lèpre, retardant la suspicion de la maladie. La stigmatisation aggrave la sous-déclaration et complique le suivi des contacts, perpétuant la transmission.
3. Limites des critères diagnostiques actuels
Les critères de classification provisoire de la VAA privilégient la sérologie et l’atteinte organique, mais manquent de spécificité pour distinguer les mimiques comme la lèpre. Ce cas illustre la nécessité d’intégrer les évaluations des maladies infectieuses chez les patients présentant des phénotypes atypiques ou réfractaires de VAA.
Épidémiologie de la lèpre et pièges diagnostiques
À l’échelle mondiale, l’incidence de la lèpre a légèrement diminué, passant de 258 133 nouveaux cas en 2007 à 214 783 en 2016, avec 677 cas signalés en Chine en 2016. Les provinces endémiques comme le Yunnan, le Guizhou et le Sichuan représentent la majorité des cas chinois. Le retard de diagnostic reste omniprésent : une analyse rétrospective (1989–2011) a révélé un délai moyen de diagnostic de 3,9 ans (intervalle : 1–23 ans), avec 76 % des cas évoluant vers une forme multibacillaire.
Les premiers symptômes—lésions cutanées transitoires, neuropathie périphérique et fièvre légère—sont non spécifiques. Les réactions lépreuses (réactions de type I et érythème noueux lépreux) imitent davantage les poussées auto-immunes, caractérisées par une inflammation neutrophilique et des symptômes systémiques.
Pathogenèse de la positivité aux ANCA dans la lèpre
La production d’ANCA dans la lèpre peut résulter de :
- Mimétisme moléculaire : La protéine de choc thermique 65 de M. leprae partage des épitopes avec la cytokératine 10 humaine, déclenchant des anticorps croisés.
- Activation polyclonale des cellules B : L’antigénémie chronique entraîne une production non spécifique d’anticorps, y compris le facteur rhumatoïde, les anticorps anti-nucléaires et les ANCA.
- Dépôt de complexes immuns : Les caractéristiques vasculitiques peuvent résulter d’une inflammation vasculaire médiée par les anticorps, compliquant la différenciation avec une véritable vascularite.
Prise en charge et résultats
Le patient a été transféré dans un centre de lutte contre la lèpre pour une polychimiothérapie (PCT) avec rifampicine, dapsone et clofazimine. Au suivi de sept mois, les nodules cutanés et la fièvre avaient disparu, mais la neuropathie périphérique persistait, soulignant la nature irréversible des lésions nerveuses avancées.
Implications pour la pratique clinique
- Mimiques infectieuses dans les suspicions de vascularite : La lèpre, la tuberculose et les infections fongiques doivent être exclues dans les régions endémiques.
- Biopsie comme pierre angulaire du diagnostic : Une biopsie précoce de la peau ou des nerfs avec coloration acido-résistante et PCR est cruciale dans les présentations atypiques.
- Sensibilité socioculturelle : Les cliniciens doivent surmonter les barrières liées à la stigmatisation par une prise d’histoire non judicative et une éducation communautaire.
Conclusion
Ce cas illustre la complexité diagnostique de la lèpre dans un contexte de déclin de l’incidence mais de persistance de l’endémicité. La positivité aux ANCA, les lésions cutanées et les déficits neurologiques ne doivent pas ancrer prématurément les cliniciens à des diagnostics auto-immuns sans exclure les mimiques infectieuses. Une sensibilisation accrue, l’intégration des résultats de biopsie et l’affinement des critères de classification de la vascularite sont essentiels pour réduire les retards de diagnostic et prévenir la morbidité irréversible.
doi:10.1097/CM9.0000000000000937
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