Une plaque annulaire isolée sur la mâchoire : une présentation atypique de la syphilis secondaire
Vous avez remarqué une tache étrange sur votre visage ? Elle a commencé petite, puis s’est agrandie, et maintenant elle ressemble à un anneau. Pas de douleur, pas de fièvre, mais quelque chose ne va pas. Et si c’était plus grave que vous ne le pensiez ?
Présentation clinique
Un homme de 33 ans consulte pour une plaque annulaire isolée sur la mâchoire gauche. La lésion est apparue il y a 4 semaines, d’abord petite et discrète, puis elle s’est étendue pour atteindre 5,5 cm de diamètre. À l’examen, la plaque est bien délimitée, surélevée, avec une légère desquamation sur les bords [Figure 1A]. Aucune autre lésion cutanée n’est observée sur le corps, mais une adénopathie (gonflement des ganglions) est détectée sous la mâchoire gauche. L’absence de symptômes généraux, comme la fièvre ou la fatigue, rend le diagnostic initial difficile.
Examens histopathologiques et immunohistochimiques
Une biopsie de la lésion révèle des anomalies importantes. La peau montre un épaississement (acanthose) et une accumulation de cellules mortes (orthokératose) avec des cellules inflammatoires. Le derme (couche profonde de la peau) présente une inflammation autour des vaisseaux sanguins et des follicules pileux, avec une infiltration de cellules immunitaires, notamment des plasmocytes (cellules productrices d’anticorps), des lymphocytes et des éosinophiles [Figure 1B et 1C]. La présence importante de plasmocytes évoque une possible syphilis.
Pour confirmer la présence de la bactérie Treponema pallidum (responsable de la syphilis), une coloration immunohistochimique est réalisée. Elle montre de nombreuses bactéries en forme de spirale (spirochètes) dans la peau [Figure 1D], confirmant ainsi l’infection syphilitique.
Analyses de laboratoire
Les tests sanguins confirment une syphilis active. Le test TPPA (Treponema pallidum particle assay) est positif, et le test TRUST (toluidine red unheated serum test) montre un taux élevé (1:64), indiquant une infection récente. Les tests de dépistage pour l’hépatite B, l’hépatite C et le VIH sont négatifs.
Histoire épidémiologique
Le patient révèle avoir eu plusieurs relations sexuelles non protégées en dehors de son mariage, 8 semaines avant l’apparition de la lésion. Ce délai correspond à la période d’incubation typique de la syphilis secondaire, qui se manifeste généralement 3 à 12 semaines après l’infection initiale.
Diagnostic et diagnostics différentiels
Le diagnostic de syphilis secondaire est posé sur la base de la présentation clinique, des résultats histopathologiques, de l’immunohistochimie et des tests sanguins. La morphologie atypique et la nature isolée de la lésion ont d’abord fait envisager d’autres affections :
- Granulome annulaire : Présente des plaques annulaires, mais sans desquamation ni infiltration de plasmocytes.
- Tinea faciei : Une infection fongique avec des bords actifs, mais un examen au microscope ou une culture aurait montré des filaments fongiques.
- Psoriasis en plaques : Montre des plaques rouges bien délimitées avec des squames argentées, mais sans plasmocytes.
- Lupus érythémateux cutané subaigu : Présente des lésions annulaires sensibles au soleil, mais avec une inflammation spécifique à l’interface de la peau.
L’identification de plasmocytes à l’examen histologique—présents dans 74 % à 86,4 % des cas de syphilis secondaire—a été cruciale. L’immunohistochimie a permis de confirmer le diagnostic en visualisant directement les bactéries.
Traitement et suivi
Le patient a reçu de la benzathine pénicilline G à une dose de 2,4 millions d’unités par injection intramusculaire, une fois par semaine pendant trois semaines, conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la syphilis secondaire. Quatre semaines après la fin du traitement, la plaque a complètement disparu. Le patient reste sous surveillance pour suivre la réponse aux traitements et prévenir une éventuelle rechute.
Discussion
Manifestations cutanées atypiques dans la syphilis secondaire
La syphilis secondaire est connue pour ses présentations cutanées variées, souvent appelées « le grand imitateur ». Bien que les éruptions maculaires et papuleuses soient les plus courantes, les lésions atypiques—comme les formes pustuleuses, nodulaires ou annulaires—représentent environ 10 % à 15 % des cas. Les lésions annulaires, bien que rares, ont été rapportées sur les parties génitales, le tronc et les extrémités. Ce cas est exceptionnel en raison de la localisation faciale isolée, un site rapporté dans moins de 2 % des lésions annulaires syphilitiques.
Défis et pièges diagnostiques
L’absence de symptômes classiques, comme des lésions sur les paumes ou les plantes des pieds, a retardé le diagnostic dans ce cas. Les médecins doivent garder un haut niveau de suspicion face à des lésions cutanées inexpliquées chez des personnes sexuellement actives, quelle que soit leur apparence ou leur localisation. L’examen histologique joue un rôle clé, avec l’infiltration de plasmocytes comme caractéristique majeure. L’immunohistochimie offre une meilleure sensibilité que les colorations argentées (comme Warthin-Starry), surtout pour les lésions précoces ou peu infectées.
Implications pour la santé publique
L’augmentation mondiale des cas de syphilis souligne la nécessité d’une meilleure connaissance des présentations atypiques. Un diagnostic erroné ou un retard de traitement favorise la transmission et augmente le risque de complications tertiaires. Le dépistage des co-infections, comme le VIH, reste essentiel, car la syphilis augmente la transmissibilité et l’acquisition du virus.
Conclusion
Ce cas illustre la complexité diagnostique de la syphilis secondaire, surtout lorsqu’elle se présente comme une plaque annulaire isolée sur le visage. L’intégration de l’histoire clinique, de l’histologie et de l’immunohistochimie a été essentielle pour confirmer le diagnostic. Les médecins doivent envisager la syphilis face à des lésions cutanées inhabituelles, en particulier chez les populations à risque. Une reconnaissance et un traitement précoces sont cruciaux pour prévenir les complications et limiter la transmission de la maladie.
For educational purposes only.
DOI: org/10.1097/CM9.0000000000000807