Une double infection fongique pulmonaire : un défi médical majeur

Une double infection fongique pulmonaire : un défi médical majeur

Les infections fongiques invasives représentent un véritable casse-tête pour les médecins, surtout chez les patients dont le système immunitaire est affaibli. Comment diagnostiquer et traiter ces infections rares mais potentiellement mortelles ? Ce cas clinique décrit une coinfection inhabituelle de mucormycose (une infection causée par un champignon appelé Mucor) et d’aspergillose (causée par un autre champignon, Aspergillus) chez une femme de 54 ans souffrant d’un diabète de type 2 mal contrôlé.

Présentation clinique et prise en charge initiale

La patiente s’est présentée à l’hôpital avec des nausées, des vomissements et une acidocétose diabétique (une complication grave du diabète) depuis 8 jours. Elle souffrait de diabète de type 2 depuis dix ans, mais sa maladie était mal contrôlée. À l’arrivée, sa tension artérielle était basse (83/63 mmHg) et son rythme cardiaque élevé (104 battements par minute). Les analyses sanguines ont révélé une acidose métabolique sévère (pH 6,94), une hyperglycémie (29,4 mmol/L), une augmentation des globules blancs (17,06 × 10⁹/L) et un taux élevé de protéine C-réactive (35,59 mg/L), un marqueur d’inflammation.

Une tomodensitométrie (scanner) thoracique a montré plusieurs nodules dans le poumon droit. Un traitement antibiotique initial avec de la lévofloxacine et du cefminox a été administré, mais sans amélioration des symptômes. Un deuxième scanner, réalisé cinq jours plus tard, a révélé des signes d’infection fongique dans le poumon droit, avec des infiltrats pulmonaires bilatéraux et un épanchement pleural. Malgré un changement d’antibiotiques, la patiente a continué à faire de la fièvre et a vu ses symptômes respiratoires s’aggraver.

Difficultés diagnostiques et résultats de la bronchoscopie

Au jour 23, une bronchoscopie (examen des bronches avec une caméra) a montré un rétrécissement et un œdème de la muqueuse dans la bronche moyenne droite, avec des lésions blanches ressemblant à de la mousse. Un test sanguin pour détecter l’aspergillose (test galactomannane) s’est révélé positif (0,92 mg/L ; seuil : 0,65 mg/L), ce qui a conduit à suspecter une aspergillose. Un traitement par voriconazole (un médicament antifongique) a été commencé, mais l’amélioration a été de courte durée. La fièvre est revenue et les lésions pulmonaires ont progressé.

Une deuxième bronchoscopie au jour 29 a montré une obstruction presque complète de la bronche moyenne droite. L’examen histopathologique (analyse des tissus au microscope) a identifié des filaments de Mucor, confirmant une mucormycose. Les niveaux de galactomannane dans le sang et dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire (un échantillon prélevé dans les poumons) se sont normalisés, mais l’état de la patiente a continué à se détériorer. Le traitement a été changé pour de l’amphotéricine B (un autre antifongique), mais celui-ci a provoqué une toxicité rénale. Une version liposomale de l’amphotéricine B a alors été utilisée, mais sans succès. Un troisième médicament, le posaconazole, a été ajouté au traitement.

Intervention chirurgicale et confirmation histopathologique

Entre les jours 52 et 57, les scanners et les bronchoscopies ont montré une progression continue de la maladie. Face à l’échec du traitement médical, une intervention chirurgicale a été décidée pour retirer les parties infectées du poumon. L’examen des tissus prélevés a confirmé une coinfection par Aspergillus et Mucor.

Récupération postopératoire et suivi

Après l’opération, l’état de la patiente s’est stabilisé. La fièvre a disparu et les marqueurs d’inflammation sont revenus à la normale. Une bronchoscopie postopératoire a montré une guérison complète de la muqueuse. La patiente a quitté l’hôpital au jour 78 avec un traitement continu de posaconazole et un suivi régulier.

Discussion des points clés

1. Facteurs de risque et mécanismes : Un diabète mal contrôlé, surtout avec acidocétose, augmente le risque d’infections fongiques. L’hyperglycémie affaiblit les globules blancs, essentiels pour combattre les champignons. Mucor prospère dans les environnements acides, comme ceux observés lors d’une acidocétose.

2. Imagerie médicale : Le signe du croissant aérien, observé au scanner, est souvent associé à l’aspergillose, mais il peut aussi apparaître dans d’autres infections ou cancers. La progression rapide vers une atélectasie (affaissement du poumon) montre l’agressivité des infections fongiques doubles.

3. Rôle du test galactomannane : Ce test a permis de suspecter une aspergillose, mais il n’a pas détecté la mucormycose. L’analyse des tissus reste essentielle pour un diagnostic précis.

4. Dilemmes thérapeutiques : L’amphotéricine B est efficace contre la mucormycose, mais elle peut endommager les reins. Le posaconazole, un antifongique à large spectre, a été utilisé en dernier recours, mais l’intervention chirurgicale a été cruciale pour guérir la patiente.

5. Diagnostic histopathologique : La coinfection n’a été confirmée qu’après l’opération. Aspergillus et Mucor ont des structures différentes visibles au microscope, ce qui permet de les distinguer.

6. Contexte dans la littérature : Parmi les 11 cas rapportés de coinfections par Mucor et Aspergillus, le diabète était un facteur commun. Le taux de mortalité dépasse 50 %, souvent à cause d’un diagnostic tardif.

Conclusion

Ce cas illustre la dangerosité des infections fongiques doubles chez les patients immunodéprimés. Un diagnostic précoce, grâce à des tests sanguins, des bronchoscopies et des scanners, est essentiel. L’analyse des tissus reste la méthode la plus fiable pour confirmer l’infection. Une intervention chirurgicale, combinée à un traitement antifongique adapté, peut sauver des vies dans les cas graves. Les médecins doivent rester vigilants face à ces infections chez les patients à risque, comme les diabétiques.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001839
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