Troubles minéraux et osseux chez les patients dialysés en Chine : Quelles solutions ?
En Chine, les patients sous hémodialyse (HD) font face à des défis majeurs liés aux troubles minéraux et osseux (TMO). Ces problèmes, souvent négligés, peuvent entraîner des complications graves. Pourquoi ces troubles sont-ils si fréquents en Chine ? Quelles sont les pratiques actuelles et comment peuvent-elles être améliorées ?
Le profil épidémiologique des TMO en Chine
Une étude récente, le China Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), a examiné 1 186 patients dans 45 centres de dialyse à Beijing, Guangzhou et Shanghai. Comparés à d’autres régions comme le Japon, l’Amérique du Nord et l’Europe, les patients chinois sont plus jeunes (âge moyen : 58,6 ans) et moins souvent diabétiques (18 % contre 35–56 % ailleurs). Cependant, ils présentent des taux élevés d’hyperphosphatémie (phosphore sanguin >7 mg/dL chez 27 % des patients) et d’hyperparathyroïdie secondaire (hormone parathyroïdienne [PTH] >600 pg/mL chez 21 %). Ces chiffres sont bien supérieurs à ceux du Japon, où seulement 10 % des patients ont un phosphore >7 mg/dL et 1 % une PTH >600 pg/mL. L’hypocalcémie (calcium ajusté à l’albumine <8,4 mg/dL) est également fréquente (25 %), similaire au Japon (26 %).
Les pratiques de dialyse et les marqueurs biologiques
En Chine, les séances de dialyse durent en moyenne 242 minutes, ce qui est comparable au Japon et à l’Europe, mais plus long qu’en Amérique du Nord (220 minutes). Cependant, 25 % des patients ne reçoivent que deux séances par semaine, une pratique rare ailleurs. Malgré cela, l’efficacité de la dialyse reste inférieure (Kt/V standardisé de 2,05 contre 2,14–2,28 ailleurs).
L’hyperphosphatémie est particulièrement sévère en Chine, avec un taux moyen de phosphore de 6,00 mg/dL, contre 5,42 mg/dL au Japon et 4,87 mg/dL en Europe. Les facteurs protecteurs incluent une fonction rénale résiduelle (production d’urine >1 tasse/jour) et des séances de dialyse plus longues. En revanche, l’hyperparathyroïdie secondaire est associée à une dialyse prolongée, des taux élevés de phosphore et de calcium.
Les pratiques de surveillance et de traitement
La surveillance des marqueurs de TMO en Chine est moins fréquente qu’ailleurs. Seulement 14,9 % des patients ont un test mensuel de phosphore, contre plus de 70 % dans d’autres régions. La surveillance de la PTH est encore plus rare (3,2 % mensuellement contre 15–23 % ailleurs).
L’utilisation de chélateurs de phosphate (médicaments qui fixent le phosphore) est plus faible en Chine (59 %) qu’au Japon (84 %) ou en Europe (79 %). Les chélateurs à base de calcium dominent (53 %), tandis que les alternatives comme le sevelamer sont peu utilisées (1 %). La vitamine D active (calcitriol ou analogues) est prescrite à 57 % des patients, un taux similaire à l’Europe mais inférieur au Japon (75 %). L’utilisation de cinacalcet (un médicament qui réduit la PTH) est quasi inexistante (2 % contre 16–24 % ailleurs).
Les prédicteurs de prescription
Les décisions de traitement en Chine semblent souvent basées sur d’autres facteurs que la sévérité des TMO. Par exemple, la vitamine D est plus souvent prescrite en cas d’insuffisance cardiaque, et les chélateurs de phosphate sont liés à des taux d’albumine plus élevés. Cela suggère que les médecins chinois accordent plus d’importance aux comorbidités qu’aux marqueurs biologiques des TMO.
Comparaisons régionales et contexte culturel
Malgré un régime traditionnellement moins riche en phosphore que les régimes occidentaux ou japonais, les patients chinois présentent des taux élevés d’hyperphosphatémie. Cela pourrait s’expliquer par l’utilisation d’additifs alimentaires ou une sous-estimation de l’apport en protéines. De plus, les différences raciales dans la régulation de la PTH (niveaux plus bas chez les Asiatiques) ne semblent pas suffire à compenser les défis systémiques, comme l’accès limité à certains médicaments ou le coût élevé du cinacalcet.
Les opportunités d’amélioration
Pour mieux gérer les TMO en Chine, plusieurs mesures sont envisageables :
- Surveillance régulière : Mettre en place des tests mensuels de phosphore et de PTH pour permettre des interventions rapides.
- Accès aux traitements : Faciliter l’accès aux chélateurs de phosphate non calciques et au cinacalcet.
- Optimisation de la dialyse : Augmenter la fréquence et la durée des séances, et utiliser des dialyseurs à haut flux pour améliorer l’élimination du phosphore.
- Guidelines spécifiques : Développer des recommandations adaptées au contexte chinois pour harmoniser les pratiques.
Limites et perspectives futures
Cette étude se concentre sur les grandes villes chinoises, limitant sa généralisation aux zones rurales. De plus, son design transversal ne permet pas d’établir des relations de cause à effet. Les futures phases du DOPPS pourraient inclure des évaluations longitudinales pour suivre les progrès.
Conclusion
Le China DOPPS met en lumière un fardeau important de TMO mal contrôlés chez les patients dialysés en Chine, en raison d’une surveillance insuffisante, d’un accès limité aux traitements et de pratiques de dialyse sous-optimales. Pour améliorer la qualité de vie des patients et réduire les complications, il est essentiel de renforcer la surveillance biologique, d’élargir l’accès aux médicaments et d’optimiser les prescriptions de dialyse.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000533
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