Stent artériel pulmonaire pour une sténose du tronc pulmonaire après une transplantation pulmonaire mal adaptée
Imaginez-vous recevoir une transplantation pulmonaire, une intervention qui peut sauver des vies, mais qui s’accompagne de complications inattendues. Que se passe-t-il si les poumons du donneur ne correspondent pas parfaitement à votre corps ? Ce cas nous plonge dans l’histoire d’un patient ayant développé une sténose (rétrécissement) du tronc pulmonaire après une transplantation pulmonaire mal adaptée, et comment un stent artériel pulmonaire a permis de résoudre le problème.
L’histoire du patient
Le patient, un homme de 57 ans, souffrait de fibrose pulmonaire depuis quatre ans. En mars 2018, il a reçu une transplantation du poumon droit grâce au système chinois de transplantation d’organes. Le donneur était légèrement plus grand (175 cm, 80 kg) que le receveur (172 cm, 72 kg). L’intervention a été réalisée avec l’aide d’une machine appelée ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle), qui a soutenu sa respiration pendant l’opération. L’ECMO et l’intubation ont été retirées respectivement deux et trois jours après l’intervention.
Les complications postopératoires
Deux semaines après la transplantation, le patient a commencé à ressentir un essoufflement progressif. Les examens, comme le scanner thoracique et la bronchoscopie, ont écarté une infection. Cependant, une échocardiographie a révélé une hypertension pulmonaire modérée (pression de 52 mmHg). Un autre examen, l’angiographie par scanner des artères pulmonaires, a montré un rétrécissement au niveau du tronc pulmonaire droit et un petit caillot dans l’artère pulmonaire gauche.
Le diagnostic approfondi
Le patient a été traité avec des anticoagulants (Enoxaparine, 6000 UI, toutes les 12 heures) pendant deux semaines, mais ses symptômes se sont aggravés. Une angiographie pulmonaire a confirmé une sténose sévère du tronc pulmonaire droit. Les artères pulmonaires du lobe moyen et inférieur droit n’étaient pas clairement visibles, tandis que les autres branches de l’artère pulmonaire semblaient normales.
La stratégie de traitement
Les médecins ont d’abord tenté une dilatation par ballonnet, mais le rétrécissement a persisté, et l’oxygénation du patient est restée insuffisante. Le patient a été réintubé et remis sous ECMO avant d’être transféré en soins intensifs. Trois jours plus tard, une nouvelle angiographie a révélé une sténose de 90 % du tronc pulmonaire droit. Une deuxième dilatation par ballonnet a été réalisée, suivie de la pose de deux stents (Palmaz Blue 7,0 mm × 18,0 mm et Palmaz Genesis 8,0 mm × 24,0 mm). Un stent a été placé dans le tronc pulmonaire, et l’autre a été étendu sur la zone rétrécie.
Le résultat
Après la pose des stents, l’angiographie a montré un rétrécissement résiduel de moins de 25 %. La pression dans l’artère pulmonaire droite est passée de 70/24 à 35/16 mmHg et s’est stabilisée autour de 55/20 mmHg. Les stents étaient bien fixés, sans déplacement. L’oxygénation du patient s’est immédiatement améliorée, et il a été extubé en salle d’opération. L’ECMO a été retiré trois jours après l’intervention. Un suivi par scanner a confirmé que les stents étaient bien positionnés, sans rétrécissement apparent. Le patient s’est rétabli et mène aujourd’hui une vie normale sous surveillance médicale.
Pourquoi la taille du donneur est-elle cruciale ?
La correspondance de taille entre le donneur et le receveur est un facteur clé dans les transplantations pulmonaires. Bien que des techniques comme la réduction pulmonaire ou la transplantation lobaire soient utilisées pour adapter les poumons, elles peuvent entraîner des complications, comme une sténose du tronc pulmonaire. Dans ce cas, la résection du lobe moyen droit, réalisée pour mieux adapter les poumons, a probablement contribué au rétrécissement. La taille plus grande du poumon du donneur et la cavité thoracique plus petite du receveur ont pu provoquer une torsion du tronc pulmonaire, entraînant la sténose.
Comment le problème a-t-il été identifié et traité ?
Les médecins ont utilisé plusieurs outils pour diagnostiquer la sténose : échocardiographie, angiographie par scanner et cathétérisme cardiaque droit. Le traitement a combiné la dilatation par ballonnet et la pose de stents, une approche efficace pour rétablir la circulation sanguine. Cependant, cette intervention a nécessité une attention particulière à l’élasticité des tissus et un soutien respiratoire avec l’ECMO.
Le rôle crucial de l’ECMO
L’ECMO a joué un rôle essentiel dans la gestion de ce cas. Cette machine a soutenu la respiration du patient pendant la transplantation initiale et lors du traitement de la sténose. Elle a permis de stabiliser le patient, rendant possible la pose des stents et sa récupération ultérieure.
Conclusion
La sténose du tronc pulmonaire est une complication rare mais grave qui peut survenir après une transplantation pulmonaire mal adaptée. Ce cas met en lumière l’importance de la correspondance de taille et les risques des techniques d’adaptation pulmonaire. L’angiographie pulmonaire et la pose de stents sont des méthodes efficaces pour diagnostiquer et traiter cette condition. Le succès de cette intervention montre l’importance d’une approche multidisciplinaire, incluant l’utilisation de l’ECMO, pour gérer les complications complexes après une transplantation.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000209
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