Réparation endovasculaire thoracique avec dérivation combinée à une aortoplastie de l’aorte ascendante : Une nouvelle approche pour traiter les lésions de l’arc aortique
Les lésions de l’arc aortique représentent un défi majeur pour les chirurgiens cardiaques. Les traitements traditionnels, comme le remplacement ouvert de l’arc aortique, sont efficaces mais souvent trop risqués pour certains patients. Existe-t-il une alternative moins invasive et plus sûre ? Une nouvelle technique, appelée réparation endovasculaire thoracique avec dérivation (d-TEVAR) combinée à une aortoplastie de l’aorte ascendante, pourrait offrir une solution prometteuse.
La d-TEVAR est une procédure qui permet de traiter les lésions de l’arc aortique sans avoir à ouvrir complètement la poitrine. Cependant, cette méthode n’est pas sans risques. L’un des complications les plus redoutées est la dissection aortique rétrograde de type A (RTAD), une situation potentiellement mortelle. Pour réduire ce risque, des chercheurs ont développé une version modifiée de la d-TEVAR, qui inclut une aortoplastie de l’aorte ascendante.
Comment fonctionne cette nouvelle technique ?
La procédure est conçue pour les patients dont les lésions touchent une partie ou la totalité de l’arc aortique, mais pas l’aorte ascendante. L’opération commence par une sternotomie médiane, une incision au milieu de la poitrine, pour accéder à la cavité thoracique. Les trois vaisseaux de l’arc aortique—l’artère innominée, l’artère carotide commune gauche et l’artère subclavière gauche—sont ensuite libérés.
L’aorte est alors clampée à l’aide d’une pince latérale, et une incision est pratiquée. Un vaisseau sanguin artificiel en forme de Y (Vascutek, 16 x 8 mm) est utilisé pour reconstruire les vaisseaux de l’arc aortique. La branche principale du greffon est anastomosée (reliée) à la paroi latérale de l’aorte ascendante.
L’artère innominée est ensuite bloquée et coupée. L’extrémité proximale de l’artère est suturée, tandis que l’extrémité distale est anastomosée à l’une des branches du vaisseau artificiel en Y. Après avoir éliminé l’air, le blocage est levé pour rétablir le flux sanguin. La même procédure est répétée pour l’artère carotide commune gauche, qui est anastomosée à l’autre branche du greffon en Y. Enfin, l’artère subclavière gauche est bloquée, coupée et anastomosée à l’extrémité distale d’une autre branche du vaisseau artificiel. Aucune circulation extracorporelle n’est nécessaire, ce qui réduit la complexité et les risques de l’opération.
Renforcer l’aorte ascendante pour prévenir les complications
Après la reconstruction des vaisseaux de l’arc aortique, un vaisseau sanguin artificiel droit (InterGard ou Vascutek) est enroulé autour de l’aorte ascendante. Les deux extrémités du vaisseau artificiel sont marquées avec une agrafe en titane pour s’assurer de son bon positionnement. Une angiographie aortique est ensuite réalisée pour confirmer la position du stent-graft (un tube métallique recouvert de tissu). L’extrémité proximale du stent est positionnée dans l’aorte ascendante, qui a été enveloppée par le vaisseau artificiel. Le stent est ensuite libéré pour fermer la lésion. L’opération se termine par une angiographie de contrôle pour confirmer le succès de la procédure.
Pourquoi cette technique est-elle importante ?
La d-TEVAR modifiée offre une nouvelle option pour traiter les lésions de l’arc aortique, en particulier chez les patients qui ne sont pas candidats pour un remplacement ouvert traditionnel. Cependant, l’utilisation de la d-TEVAR a été limitée aux patients à haut risque en raison de la fréquence des complications graves, comme la RTAD. La RTAD survient principalement pour trois raisons : (1) une blessure due au clampage latéral de l’aorte ascendante, (2) des dommages à la paroi artérielle causés par l’angiographie et la manipulation des fils, et (3) une incompatibilité entre la rigidité du stent-graft et la compliance élevée de l’aorte ascendante.
Les deux premières raisons peuvent être atténuées par des techniques chirurgicales minutieuses, tandis que la troisième peut être résolue en enveloppant l’aorte ascendante avec un vaisseau artificiel. L’aorte ascendante subit des mouvements d’expansion-contraction radiaux et de translation avec chaque battement de cœur, ce qui la rend très compliante. En revanche, le stent-graft est beaucoup plus rigide. Les légers mouvements d’avant en arrière du stent-graft avec le cycle cardiaque augmentent le risque de RTAD.
Certains chercheurs suggèrent que lorsque l’aorte ascendante a un diamètre inférieur à 40 mm, elle peut être utilisée directement comme zone d’ancrage pour le stent-graft. Cependant, lorsque l’aorte ascendante dépasse 40 mm de diamètre, elle devrait être remplacée avant la TEVAR. Les auteurs de cet article estiment que, quel que soit le diamètre de l’aorte ascendante, il est dangereux d’utiliser cette zone fragile et fréquemment en mouvement comme zone d’ancrage. Ils proposent plutôt qu’un vaisseau artificiel après remplacement de l’aorte ascendante ou une aorte ascendante enveloppée d’un vaisseau artificiel soit utilisé comme zone d’ancrage.
Résultats préliminaires et perspectives
Les auteurs ont réalisé cette procédure modifiée de d-TEVAR combinée à une aortoplastie de l’aorte ascendante sur quatre patients qui n’étaient pas considérés à haut risque. La durée moyenne de suivi était de trois mois, et aucun des patients n’a développé de RTAD. Bien que ces résultats soient encourageants, des recherches supplémentaires avec un échantillon plus large et un suivi à long terme sont nécessaires pour valider l’efficacité de cette approche.
L’ajout d’une aortoplastie de l’aorte ascendante à la d-TEVAR semble offrir une nouvelle méthode pour prévenir la RTAD et élargir l’utilisation de la d-TEVAR aux patients à faible risque. Cela pourrait réduire considérablement les défis associés au remplacement de l’arc aortique et améliorer les résultats pour les patients atteints de lésions complexes de l’arc aortique.
En conclusion, la d-TEVAR modifiée combinée à une aortoplastie de l’aorte ascendante représente une avancée significative dans le traitement des lésions de l’arc aortique. En s’attaquant aux principaux facteurs qui contribuent à la RTAD, cette approche offre une alternative plus sûre et plus efficace au remplacement ouvert traditionnel et à la d-TEVAR standard. À mesure que des recherches supplémentaires seront menées, cette technique pourrait devenir une option de traitement standard pour les patients atteints de lésions de l’arc aortique, quel que soit leur profil de risque.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000408
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