Réparation des défauts de la peau du cou et de l’hypopharynx avec des lambeaux bilatéraux de l’artère supraclaviculaire : un cas clinique
Comment réparer des tissus endommagés après un cancer avancé de la gorge ? Les défis sont nombreux, surtout quand la maladie revient après une chirurgie ou une radiothérapie. Ces tumeurs récurrentes peuvent envahir à la fois la muqueuse (la couche interne) et la peau, laissant des trous complexes à combler. L’objectif principal est double : rétablir la capacité à avaler et protéger les structures vitales du cou. Ce cas clinique montre comment des lambeaux bilatéraux de l’artère supraclaviculaire (une technique de greffe de peau) ont permis de réparer avec succès des défauts importants chez un patient atteint d’un cancer du larynx avancé.
Le patient, un homme de 66 ans, avait été diagnostiqué avec un cancer du larynx (T2N0M0) six ans avant ce cas. Il avait subi une laryngectomie partielle (ablation d’une partie du larynx) suivie d’une radiothérapie (60 Gy/33F) et était suivi régulièrement. Trois mois avant son admission, il a développé une rougeur et un gonflement à l’avant du cou, accompagnés de difficultés à manger et de problèmes respiratoires. Son état s’est aggravé, nécessitant une trachéotomie d’urgence (une ouverture dans la trachée pour respirer). L’examen clinique a révélé un ulcère cutané (une plaie ouverte) de 2 cm × 1 cm à l’avant du cou. Une laryngoscopie (examen du larynx) a montré des cicatrices sur les cordes vocales, une immobilité du côté gauche du larynx et un œdème (gonflement) de la muqueuse. Les images du cou ont confirmé la présence de masses irrégulières dans la cavité laryngopharyngée (la zone entre le larynx et le pharynx), mesurant environ 4,9 cm × 3,6 cm, avec une atteinte de la peau du cou, du muscle sternocléidomastoïdien (un muscle du cou) et du cartilage thyroïdien (une partie du larynx). L’examen pathologique de l’ulcère a confirmé un carcinome épidermoïde (un type de cancer de la peau).
Compte tenu des antécédents de chirurgie et de radiothérapie du patient, l’équipe chirurgicale a opté pour une réparation avec des lambeaux locaux (greffes de peau prélevées à proximité). Le plan chirurgical comprenait l’ablation de la peau affectée avec une marge de sécurité de 2 cm, une laryngectomie totale (ablation complète du larynx), une résection de la paroi de l’hypopharynx (avec une marge muqueuse de 0,5 à 1 cm), un curage ganglionnaire cervical (ablation des ganglions lymphatiques du cou) et une trachéostomie. L’examen pathologique rapide pendant l’opération a confirmé des marges saines et l’absence de métastases dans les ganglions lymphatiques. Les vaisseaux sanguins supraclaviculaires (les artères situées au-dessus de la clavicule) étaient bien développés, ce qui les rendait adaptés pour la reconstruction.
Pour réparer les défauts de la muqueuse et de la peau, des lambeaux bilatéraux de l’artère supraclaviculaire ont été utilisés. Le lambeau gauche, mesurant 7 cm × 4 cm, a été suturé à la paroi postérieure de l’hypopharynx pour combler le défaut muqueux. Le lambeau droit, mesurant 10 cm × 7 cm, a été utilisé pour réparer le défaut cutané à l’avant du cou. Les sites de prélèvement ont été fermés directement, sans greffe de peau supplémentaire. L’examen pathologique postopératoire a confirmé un carcinome épidermoïde bien différencié avec des marges saines et aucune métastase ganglionnaire. Le diagnostic final était un cancer du larynx récurrent (rT4aN0M0).
La récupération postopératoire s’est bien déroulée, sans infection, gonflement ou fistule pharyngée (une ouverture anormale entre le pharynx et la peau). Le patient a recommencé à manger par la bouche au 12e jour postopératoire et a repris une alimentation normale un mois plus tard. Une radiographie de l’œsophage a confirmé l’absence de rétrécissement, et une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cou six mois après l’opération n’a montré aucune atrophie significative des lambeaux.
L’utilisation des lambeaux bilatéraux de l’artère supraclaviculaire dans ce cas met en avant leurs avantages pour réparer des défauts complexes de la tête et du cou. Ces lambeaux sont particulièrement utiles chez les patients ayant subi une radiothérapie, où les greffes libres (qui nécessitent une connexion des vaisseaux sanguins) peuvent être difficiles en raison de dommages vasculaires. Le lambeau de l’artère supraclaviculaire, dérivé de branches de l’artère carotide transverse (une artère du cou), a été décrit pour la première fois par Pallua et al. en 1997. Depuis, il est devenu populaire en chirurgie reconstructrice. Ses avantages incluent une structure fine et flexible, une facilité de modelage et la possibilité de fermer le site de prélèvement sans affecter la fonction de l’épaule. De plus, ce lambeau ne nécessite pas de microchirurgie (connexion des vaisseaux sanguins), ce qui en fait une option plus simple et plus sûre pour les patients âgés ou ceux avec d’autres problèmes de santé.
Cependant, l’utilisation des lambeaux de l’artère supraclaviculaire a ses limites. Si la zone supraclaviculaire a été incluse dans le champ de radiothérapie, la microcirculation du lambeau peut être compromise, nécessitant une évaluation préopératoire minutieuse. L’évaluation des ganglions lymphatiques pendant l’opération est également cruciale pour s’assurer de l’absence de métastases avant de procéder à la reconstruction.
Ce cas souligne l’importance de choisir les bonnes techniques de reconstruction pour les défauts complexes de la tête et du cou, surtout chez les patients ayant des antécédents de chirurgie et de radiothérapie. Le lambeau bilatéral de l’artère supraclaviculaire offre une solution sûre, efficace et simple pour réparer les défauts combinés de la muqueuse pharyngée et de la peau du cou, avec des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000831
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