Remplacement total de l’arc aortique avec technique de la trompe d’éléphant stentée pour anévrisme aortique syphilitique : une solution innovante
Saviez-vous qu’une infection ancienne et mal soignée peut endommager votre aorte et mettre votre vie en danger ? L’anévrisme aortique syphilitique, une complication rare mais grave de la syphilis, est une condition où l’aorte (le plus gros vaisseau sanguin du corps) se dilate et risque de se rompre. Bien que cette maladie soit devenue très rare grâce aux antibiotiques modernes, elle reste une urgence médicale. Cet article explore une technique chirurgicale innovante, le remplacement total de l’arc aortique avec la trompe d’éléphant stentée, utilisée pour traiter cette condition complexe.
Présentation clinique et diagnostic
Trois hommes âgés de 53, 64 et 67 ans ont consulté pour des symptômes tels qu’une voix rauque ou des difficultés respiratoires. Ces symptômes étaient causés par la compression de structures voisines par de gros anévrismes (dilatations anormales) de l’aorte thoracique. Aucun des patients n’avait de diagnostic antérieur de syphilis, mais tous souffraient d’hypertension artérielle.
Une angiographie par tomodensitométrie (scanner des vaisseaux sanguins) a révélé des anévrismes situés dans l’arc aortique et la partie haute de l’aorte descendante. Les anévrismes mesuraient respectivement 6,5 cm, 7,2 cm et 5,8 cm de diamètre. Des ulcères (lésions) étaient également observés dans l’aorte ascendante chez deux patients.
Des tests sanguins ont confirmé une infection syphilitique : les titres de RPR (test de dépistage de la syphilis) étaient élevés, et les tests d’anticorps spécifiques étaient positifs. Un diagnostic de syphilis tertiaire avec atteinte cardiovasculaire a été posé. Avant la chirurgie, les patients ont reçu deux semaines de pénicilline par voie intraveineuse pour traiter l’infection active, ainsi que de la prednisone (un anti-inflammatoire) pour prévenir une réaction inflammatoire potentielle.
Technique chirurgicale
L’objectif de la chirurgie était de retirer les segments malades de l’aorte et de prévenir la progression de l’anévrisme. La technique utilisée, appelée remplacement total de l’arc aortique avec trompe d’éléphant stentée, a été réalisée sous circulation extracorporelle (CEC) et perfusion cérébrale sélective (PCS).
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Cannulation et stratégie de perfusion :
Une canule a été placée dans l’artère axillaire droite pour la CEC et la PCS, tandis qu’une autre canule a été insérée dans l’oreillette droite pour le retour veineux. Le corps a été refroidi à 27°C avant d’arrêter la circulation sanguine. -
Résection de l’aorte et reconstruction de l’arc :
L’aorte ascendante et l’arc aortique ont été retirés, mais la racine de l’aorte et la jonction sinotubulaire ont été préservées. Une prothèse à quatre branches a été suturée à l’aorte ascendante. Les artères sous-clavière gauche et carotide commune gauche ont été reconstruites si nécessaire. -
Insertion de la trompe d’éléphant stentée :
Une prothèse stentée de 10 cm a été insérée dans l’aorte descendante à travers l’arc aortique ouvert. La prothèse, maintenue comprimée pendant l’insertion, a été déployée en libérant des sutures circulaires. L’extrémité proximale de la prothèse a été renforcée avec une extension en polyester et suturée à la prothèse à quatre branches. -
Examen pathologique :
L’analyse des tissus aortiques retirés a montré une infiltration de cellules inflammatoires et une destruction de la paroi, confirmant le diagnostic d’aortite syphilitique.
Résultats postopératoires
Les trois patients se sont rétablis sans complications majeures. Aucun cas d’accident vasculaire cérébral, de lésion de la moelle épinière ou de dysfonctionnement des organes abdominaux n’a été observé. Un scanner postopératoire a confirmé l’exclusion complète de l’anévrisme, sans fuite de sang dans la poche anévrismale. Les patients ont reçu un suivi médical pendant une médiane de 18 mois, sans récidive de la maladie.
Discussion
La technique de la trompe d’éléphant stentée, initialement développée pour les dissections aortiques de type A, a été adaptée ici pour traiter les anévrismes syphilitiques. Ses avantages incluent :
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Éradication complète de la maladie :
Cette technique permet de retirer les segments malades de l’aorte tout en excluant l’anévrisme, réduisant le risque de rupture. -
Simplification de la procédure :
Contrairement aux techniques traditionnelles qui nécessitent une deuxième intervention, la trompe d’éléphant stentée stabilise immédiatement l’aorte. -
Limites des approches hybrides :
Les techniques endovasculaires (moins invasives) ne sont pas adaptées aux anévrismes syphilitiques touchant l’aorte ascendante ou l’arc. -
Durabilité et adaptabilité anatomique :
La rigidité de la prothèse stentée assure une bonne tenue à long terme, même dans des anatomies complexes.
Conclusion
Le remplacement total de l’arc aortique avec la trompe d’éléphant stentée offre une solution efficace et durable pour les anévrismes syphilitiques touchant l’arc aortique et l’aorte descendante. Cette technique combine les avantages de la chirurgie ouverte et de l’exclusion endovasculaire, tout en tenant compte des particularités des tissus aortiques inflammés. Une antibiothérapie préopératoire et une planification chirurgicale minutieuse sont essentielles pour optimiser les résultats dans cette condition rare mais potentiellement mortelle.
doi: 10.1097/CM9.0000000000000993
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