Quelle est la meilleure option pour traiter une dissection aortique de type B compliquée avec atteinte de l’arc aortique ?
La dissection aortique de type B (TBAD) est une affection grave où la paroi de l’aorte se déchire, entraînant des complications potentiellement mortelles. Avec l’avènement de la réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR), une approche moins invasive, les résultats se sont améliorés. Mais que se passe-t-il lorsque la dissection s’étend à l’arc aortique, près des artères qui irriguent le cerveau et les bras ? Cet article explore les techniques modernes pour gérer ces cas complexes.
Techniques endovasculaires modifiées
La technique de la cheminée (ch-TEVAR)
La technique de la cheminée, ou ch-TEVAR, est une méthode innovante qui permet de préserver la circulation sanguine vers les artères principales tout en réparant l’aorte endommagée. Dans une étude portant sur 122 patients, toutes les artères ciblées (comme l’artère carotide et l’artère sous-clavière) sont restées fonctionnelles après l’intervention. Le temps opératoire moyen était de 117 minutes, ce qui montre que cette technique est réalisable même en urgence.
Cependant, un défi majeur est le risque de fuite sanguine (endofuite) au niveau de la zone de fixation du stent (prothèse vasculaire). Ces fuites peuvent nécessiter des interventions supplémentaires, comme l’embolisation (blocage de la fuite) ou une chirurgie ouverte. Pour réduire ce risque, les médecins recommandent un ajustement modéré de la taille du stent.
Une nouvelle prothèse, appelée Longuette, a été développée pour minimiser ces fuites. Elle montre des résultats prometteurs dans les premières utilisations cliniques.
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) restent une préoccupation, avec un taux de 1,2 % à 5,6 %. Les facteurs de risque incluent la manipulation des artères carotides et la présence de plaques d’athérosclérose. Pour limiter ce risque, les médecins privilégient des zones d’ancrage moins affectées et un accès chirurgical plutôt que percutané.
La technique de la fenestration (f-TEVAR)
La fenestration consiste à créer des ouvertures dans le stent pour préserver la circulation vers les artères principales. Il existe deux méthodes : la fenestration in vitro (modifiée avant l’intervention) et la fenestration in situ (réalisée pendant l’intervention).
La première méthode nécessite une planification précise pour aligner les ouvertures avec les artères. La seconde, bien que plus flexible, comporte des risques comme des lésions de l’aorte ou une utilisation accrue de produits de contraste.
Les stents à branches
Des stents spécifiques, comme le dispositif Castor (Chine), intègrent des branches pour reconstruire les artères principales. Bien que limités à la reconstruction de l’artère sous-clavière gauche, ces dispositifs éliminent les fuites et s’adaptent mieux à l’anatomie de l’aorte. Des essais cliniques sont en cours pour élargir leur utilisation.
La réparation hybride de l’arc aortique
Les techniques hybrides combinent une chirurgie ouverte pour dévier les artères principales et une intervention endovasculaire pour réparer l’aorte. Cette approche est particulièrement utile lorsque la zone d’ancrage du stent est insuffisante.
Cependant, les complications incluent les AVC (7,6 %) et les fuites sanguines. Les AVC peuvent survenir lors de la manipulation des artères, tandis que les fuites résultent souvent d’un ancrage inadéquat.
La chirurgie ouverte
La chirurgie ouverte, qui consiste à remplacer l’arc aortique sous arrêt circulatoire, est réservée aux cas les plus complexes, comme les dissections chroniques ou les troubles du tissu conjonctif. Bien que les taux d’AVC et de paralysie soient inférieurs à 5 %, la mortalité et la morbidité restent élevées, limitant cette option aux centres spécialisés.
Comparaison des résultats et prise de décision
- Techniques endovasculaires : La ch-TEVAR et la f-TEVAR offrent une mortalité périopératoire plus faible (7,9 %) que les techniques hybrides (11,9 %) ou la chirurgie ouverte (9,5 %). Les taux d’AVC sont également plus bas (1,2 %–5,6 %).
- Chirurgie hybride : Adaptée aux patients avec des zones d’ancrage inadéquates ou une atteinte multiple des artères, mais avec des risques persistants d’AVC et de fuites.
- Chirurgie ouverte : Réservée aux cas anatomiquement complexes, avec des résultats dépendant de l’expertise chirurgicale.
Innovations techniques et perspectives futures
- Stents sans fuites : La prothèse Longuette montre une réduction des fuites, encourageant son adoption plus large.
- Stents à branches : L’élargissement des dispositifs pour inclure d’autres artères pourrait révolutionner la réparation de l’arc aortique.
- Amélioration de la fenestration : Des protocoles standardisés et une meilleure imagerie pourraient accroître la sécurité.
- Optimisation des techniques hybrides : Un meilleur choix des zones d’ancrage et des techniques de déviation pourrait réduire les risques.
Conclusion
Pour les dissections aortiques de type B compliquées avec atteinte de l’arc aortique, la ch-TEVAR et la f-TEVAR représentent les options endovasculaires les plus avancées, offrant un équilibre entre efficacité et sécurité. Les techniques hybrides et la chirurgie ouverte restent des alternatives pour les cas complexes. Les progrès futurs dans les stents à branches et les designs sans fuites promettent d’améliorer encore les résultats, soulignant l’importance d’une approche personnalisée.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000001354