Que se passe-t-il lorsque l’artère mammaire interne est endommagée pendant une chirurgie de pontage cardiaque ?

Que se passe-t-il lorsque l’artère mammaire interne est endommagée pendant une chirurgie de pontage cardiaque ?

La chirurgie de pontage coronarien, connue sous le nom de pontage aorto-coronarien (PAC), est une procédure courante pour rétablir la circulation sanguine vers le cœur. Les chirurgiens utilisent souvent l’artère mammaire interne (AMI), un vaisseau sanguin situé dans la poitrine, car elle tend à rester ouverte plus longtemps que les autres greffons. Mais que se passe-t-il lorsque cette artère critique est endommagée pendant l’opération ? Une étude portant sur 286 cas sur 20 ans apporte des réponses et des leçons précieuses pour les chirurgiens et les patients.

À quelle fréquence l’AMI est-elle endommagée ?

Entre 1997 et 2017, les chercheurs ont documenté 286 cas de dommages à l’AMI sur 10 360 chirurgies de PAC. Cela signifie qu’environ 2,7 % des patients ont rencontré ce problème. Bien que les chirurgies aient été réalisées par un seul chirurgien expérimenté, plus de 200 jeunes assistants ont participé aux opérations. Cela met en évidence un point clé : l’expérience compte. Les chirurgiens ou assistants moins expérimentés sont plus susceptibles d’endommager accidentellement l’AMI pendant la procédure.

Pourquoi l’AMI est-elle endommagée ?

L’AMI est délicate, et plusieurs facteurs peuvent conduire à des dommages. Voici les principales causes identifiées dans l’étude :

1. Variations anatomiques : L’artère mammaire interne gauche (AMIG), la plus couramment utilisée, peut parfois être fortement attachée à l’os de la poitrine ou présenter des courbures prononcées. Ces caractéristiques rendent son prélèvement plus difficile sans causer de dommages.

2. Chaleur des outils chirurgicaux : Les outils comme l’électrocautère, qui utilisent la chaleur pour arrêter les saignements, peuvent endommager l’AMI s’ils sont utilisés trop près ou trop longtemps. La radiochirurgie, une alternative plus douce, est souvent un meilleur choix.

3. Clips et sondes : Les clips métalliques utilisés pour fermer les petites branches de l’AMI peuvent conduire la chaleur des outils chirurgicaux, causant des dommages. De même, l’utilisation de sondes métalliques ou l’injection de médicaments dans l’artère peuvent entraîner des déchirures ou des blocages.

4. Moment de l’administration des anticoagulants : Les anticoagulants comme l’héparine doivent être administrés avant de clamper l’AMI. Sinon, l’artère peut se boucher, entraînant des complications graves.

Comment les chirurgiens peuvent-ils prévenir les dommages à l’AMI ?

L’étude propose des conseils pratiques pour aider les chirurgiens à éviter d’endommager l’AMI :

1. Connaître l’anatomie : Comprendre la structure de l’AMI et ses variations potentielles est crucial. Cela aide les chirurgiens à anticiper les défis pendant la procédure.

2. Utiliser les bons outils : Régler la puissance des outils chirurgicaux à 20 W et les maintenir à au moins 0,5 cm de l’AMI peut réduire le risque de dommages. La radiochirurgie est préférable à l’électrocautère pour cette raison.

3. Éviter la chaleur près des clips : Si un clip est placé sur une branche de l’AMI, les chirurgiens doivent éviter d’utiliser la chaleur à proximité. Les ciseaux sont une option plus sûre.

4. Être prudent avec les sondes : L’injection de médicaments ou l’utilisation de sondes métalliques à l’intérieur de l’AMI peut causer des dommages. Ces techniques doivent être utilisées avec parcimonie et précaution.

5. Administrer les anticoagulants au bon moment : Donner des anticoagulants avant de clamper l’AMI prévient la formation de caillots et assure une circulation sanguine adéquate.

Que se passe-t-il si l’AMI est endommagée ?

Lorsque l’AMI est endommagée, les chirurgiens ont plusieurs moyens de la réparer, selon l’emplacement de la blessure :

1. Dommages proximaux (près du début de l’artère) : Un greffon libre d’AMI, un morceau de l’artère prélevé à un autre endroit, peut être utilisé pour réparer la blessure.

2. Dommages distaux (près de la fin de l’artère) : Une combinaison de l’AMI et d’une autre veine, comme la veine saphène interne (VSI) de la jambe, peut être utilisée.

3. Dommages au milieu ou déchirure : Pour les patients plus âgés, la VSI est souvent utilisée à la place de l’AMI. Pour les patients plus jeunes, l’artère radiale (AR) ou l’artère mammaire interne droite (AMID) peut être choisie, selon l’emplacement du blocage.

4. Saignement de l’AMI : Des points de suture directs ou un patch fabriqué à partir de la VSI peuvent arrêter le saignement. Si l’AMI est trop courte, un greffon libre d’AMI peut être utilisé.

5. Évaluation des dommages potentiels : Si l’AMI ne semble pas fonctionner correctement après la réparation, les chirurgiens peuvent ajouter un greffon supplémentaire de VSI pour assurer une circulation sanguine adéquate.

Quels sont les risques après un dommage à l’AMI ?

L’étude a rapporté des complications graves chez les patients avec des dommages à l’AMI. Un patient est décédé en raison de caillots dans les greffons d’AMI et de VSI. Deux patients ont eu des accidents vasculaires cérébraux, et un a eu une crise cardiaque peu après la chirurgie. Dans deux cas, un dispositif appelé ballon de contre-pulsion intra-aortique a été nécessaire pour aider le cœur à fonctionner. Une chirurgie mini-invasive a dû être convertie en une procédure à thorax ouvert en raison des dommages. Globalement, environ 2,8 % des patients ont connu des complications majeures.

Comment la chirurgie mini-invasive affecte-t-elle les dommages à l’AMI ?

Les techniques mini-invasives, comme la chirurgie assistée par robot, deviennent de plus en plus populaires. Cependant, si l’AMI est endommagée pendant ces procédures, les chirurgiens doivent souvent passer à une approche à thorax ouvert. Cela supprime les avantages de la chirurgie mini-invasive, tels qu’une récupération plus rapide et moins de cicatrices. Pour éviter cela, l’étude suggère des méthodes de réparation spécifiques en fonction de l’emplacement des dommages.

Que se passe-t-il à long terme ?

Les données à long terme sont limitées, mais un cas a montré une bonne circulation sanguine dans l’AMI et le greffon de VSI huit ans après la chirurgie. Un autre cas a révélé un rétrécissement au site de la blessure six mois plus tard. Cela a conduit les chirurgiens à utiliser des greffons libres d’AMI pour les blessures plus importantes au lieu de points de suture directs.

Points clés à retenir

Les dommages à l’AMI pendant la chirurgie de PAC sont rares mais peuvent entraîner des complications graves. Les chirurgiens peuvent réduire le risque en comprenant l’anatomie de l’AMI, en utilisant les bons outils et en administrant les anticoagulants au bon moment. Lorsque des dommages surviennent, des stratégies de réparation spécifiques peuvent aider à rétablir la circulation sanguine et à améliorer les résultats. Bien que les techniques mini-invasives offrent des avantages, elles posent également des défis si l’AMI est endommagée. Plus de recherches sont nécessaires pour comprendre les effets à long terme de ces réparations.

Pour usage éducatif uniquement.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000023