Pourquoi les nouvelles directives chirurgicales pour le cancer du sein en Chine font-elles sensation ?
Le cancer du sein est une menace majeure pour la santé des femmes dans le monde. En Chine, plus de 70 % des patientes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce subissent une mastectomie (ablation du sein). Pour beaucoup, une procédure appelée mastectomie radicale modifiée d’Auchincloss est le traitement standard. Mais en quoi consiste cette chirurgie, et comment les médecins améliorent-ils les résultats tout en réduisant les risques ? Les nouvelles directives de la Société chinoise de chirurgie mammaire (CSBrS) visent à répondre à ces questions—et leurs recommandations pourraient transformer les soins pour des milliers de patientes.
Qu’est-ce que la mastectomie radicale modifiée ?
La mastectomie radicale modifiée est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer la totalité du sein ainsi que certains ganglions lymphatiques (glandes qui filtrent les substances nocives) situés sous l’aisselle. Contrairement aux méthodes plus anciennes, cette chirurgie préserve les muscles de la poitrine, aidant les patientes à récupérer plus rapidement et à maintenir une meilleure fonction physique. La méthode d’Auchincloss, nommée d’après le chirurgien qui l’a développée en 1951, préserve à la fois les muscles pectoraux majeur et mineur. Cela réduit les dommages nerveux et améliore la qualité de vie à long terme.
Qui a besoin de cette chirurgie ?
Les directives de la CSBrS exposent trois raisons principales pour choisir cette procédure :
- Le cancer est à un stade précoce mais ne convient pas à une chirurgie conservatrice du sein. Par exemple, les tumeurs qui sont volumineuses ou situées dans des zones où la conservation du sein n’est pas sûre.
- Le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques sous l’aisselle. Leur retrait aide à empêcher le cancer de se propager à d’autres parties du corps.
- Les médecins estiment que la tumeur peut être entièrement retirée (appelée résection R0—aucun cancer visible laissé derrière).
Ces décisions reposent sur des tests d’imagerie, des biopsies (prélèvements de tissus) et des discussions entre les patientes et leurs équipes soignantes.
Comment se déroule la chirurgie ?
Étape 1 : L’incision
Les chirurgiens préfèrent une incision horizontale à travers la poitrine (l’incision de Stewart) car elle cicatrise bien et est moins visible. Si cela n’est pas possible, une incision en forme de « S » ou une méthode « parallélogramme » est utilisée pour réduire la tension cutanée.
Étape 2 : Ablation du tissu mammaire
Le chirurgien sépare la peau du tissu mammaire dans une couche juste sous la surface de la peau. Cela préserve la circulation sanguine vers la peau, réduisant le risque de nécrose cutanée après la chirurgie. La zone retirée s’étend de la clavicule à la cage thoracique et du milieu de la poitrine au bord du muscle dorsal.
Étape 3 : Ablation des ganglions lymphatiques
Les ganglions lymphatiques sous l’aisselle sont divisés en trois « niveaux » en fonction de leur emplacement par rapport au muscle pectoral mineur (un petit muscle de la poitrine). Les chirurgiens retirent généralement les ganglions du niveau I (les plus faciles à atteindre) et du niveau II (sous le muscle). Si un cancer est détecté dans ces ganglions, ceux du niveau III (les plus proches de la clavicule) peuvent également être retirés. La conservation d’au moins 10 ganglions pour les tests permet un staging précis du cancer.
Nerfs et vaisseaux : Qu’est-ce qui est protégé ?
Deux nerfs critiques sont préservés pendant la chirurgie :
- Le nerf thoracodorsal : Une lésion entraîne une faiblesse du muscle dorsal.
- Le nerf thoracique long : Une blessure provoque des problèmes à l’omoplate.
Un troisième nerf, le nerf intercostobrachial, affecte la sensation du bras. Les chirurgiens tentent de le préserver, sauf s’il est entrelacé avec des ganglions cancéreux.
Risques et récupération : Ce que les patientes doivent savoir
Complications courantes
- Saignement ou infection : Gérés par des techniques chirurgicales minutieuses et des antibiotiques.
- Nécrose du lambeau cutané : Les couches cutanées minces peuvent avoir du mal à cicatriser, nécessitant des soins des plaies.
- Accumulation de liquide sous la peau (hydropsie sous-cutanée) : Des drains laissés en place pendant plusieurs jours après la chirurgie aident à prévenir cela.
- Engourdissement ou picotements : Souvent temporaires mais peuvent persister si les nerfs sont perturbés.
Le défi du lymphœdème
Jusqu’à 30 % des patientes développent un lymphœdème—un gonflement du bras dû à un blocage de la circulation lymphatique. Les facteurs de risque incluent la radiothérapie, les infections, l’obésité et un mauvais drainage après la chirurgie. Pour réduire les risques, les médecins recommandent :
- Des exercices doux pour améliorer la circulation.
- Éviter les prises de tension artérielle ou les piqûres dans le bras affecté.
- Consulter rapidement en cas d’infections.
Un lymphœdème sévère peut nécessiter des manchons de compression, une thérapie par massage ou une chirurgie.
Pourquoi ces directives sont importantes
Les directives de la CSBrS de 2021 mettent l’accent sur la précision et la sécurité. Par exemple, bien que les pratiques plus anciennes retiraient le fascia pectoral (une fine couche recouvrant les muscles de la poitrine) pour prévenir la propagation du cancer, de nouvelles preuves montrent que cela n’est pas nécessaire. Cependant, comme son retrait ne nuit pas aux patientes, les chirurgiens continuent de le faire par précaution.
Les directives insistent également sur le travail d’équipe. Plus de 80 experts—chirurgiens, oncologues, radiologues et autres—ont collaboré pour examiner les preuves et voter sur les meilleures pratiques. Cela garantit que les soins sont cohérents dans tous les hôpitaux et basés sur les dernières avancées scientifiques.
Perspectives d’avenir
Le traitement du cancer du sein évolue rapidement. Bien que la mastectomie reste courante en Chine, des techniques comme la reconstruction mammaire (reconstruction de la forme du sein) et les thérapies ciblées (médicaments attaquant spécifiquement les cellules cancéreuses) gagnent du terrain. Pour l’instant, les directives de la CSBrS offrent une feuille de route claire pour les chirurgiens cherchant à équilibrer le contrôle du cancer avec la qualité de vie des patientes.
Comme l’a noté un expert, « L’objectif n’est pas seulement de retirer le cancer—c’est d’aider les femmes à vivre pleinement après la chirurgie. »
À des fins éducatives uniquement.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001412