Pourquoi la gestion des troubles osseux et minéraux liés à l’insuffisance rénale reste-t-elle un défi en Chine ?
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une maladie complexe qui affecte des millions de personnes dans le monde. En Chine, les patients sous hémodialyse (traitement de filtration du sang) font face à des défis spécifiques dans la gestion des troubles osseux et minéraux associés à cette maladie. Une étude récente, appelée China DOPPS Phase 5, réalisée entre 2012 et 2015, a mis en lumière des lacunes importantes dans la prise en charge de ces troubles. Malgré des progrès dans la création de registres nationaux, comme le Système national chinois de données rénales (CNRDS), les pratiques varient encore considérablement.
Conception de l’étude et caractéristiques des patients
L’étude China DOPPS a inclus 1 186 patients sélectionnés au hasard dans 45 centres de dialyse situés dans trois grandes villes chinoises : Pékin, Guangzhou et Shanghai. Les patients chinois étaient en moyenne plus jeunes que ceux des autres pays participants. De plus, moins de patients en Chine souffraient de maladies rénales causées par le diabète. La durée moyenne de dialyse était plus courte qu’au Japon mais similaire à la moyenne mondiale. Ces différences montrent que la Chine a besoin de stratégies adaptées à ses spécificités.
Les problèmes liés à l’hormone parathyroïdienne (PTH)
L’hyperparathyroïdie secondaire (niveaux de PTH supérieurs à 600 pg/mL) était plus fréquente en Chine (19 %) que dans les autres pays (0–15 %). Pourtant, les centres chinois fixaient des limites plus strictes pour la PTH (300–399 pg/mL) que ceux d’Amérique du Nord et d’Europe. Malgré cela, les tests de PTH étaient moins fréquents en Chine : seulement 3,2 % des patients étaient testés chaque mois, contre 15,1 % à 23,2 % ailleurs.
Les traitements pour contrôler la PTH étaient également insuffisants. Les prescriptions de vitamine D active ne suivaient pas les niveaux de PTH, et l’utilisation de cinacalcet (un médicament pour réduire la PTH) était rare (2 % en Chine contre 16 % à 24 % dans d’autres pays). Le coût élevé ou les obstacles réglementaires pourraient expliquer cette faible utilisation.
L’hyperphosphatémie : un problème majeur
En Chine, 27 % des patients avaient des niveaux de phosphore très élevés (supérieurs à 7 mg/dL), contre seulement 7 % à 10 % dans les autres pays. Bien que le régime alimentaire traditionnel chinois soit moins riche en phosphore, les aliments transformés et certains médicaments pourraient aggraver ce problème. Les centres chinois fixaient des objectifs stricts pour le phosphore (≤5,5 mg/dL), mais les tests mensuels n’étaient réalisés que chez 14,9 % des patients, contre plus de 70 % ailleurs.
L’efficacité de la dialyse était également inférieure en Chine, mesurée par un indicateur appelé Kt/V. Cela pourrait s’expliquer par des séances de dialyse plus courtes et une utilisation variable des filtres de dialyse. Bien que les débits sanguins en Chine (250–300 mL/min) soient supérieurs à ceux du Japon, ils restent inférieurs à ceux de l’Amérique du Nord et de l’Europe. L’amélioration des technologies de dialyse, comme l’utilisation de filtres à haute efficacité, pourrait aider à mieux éliminer le phosphore.
L’hypocalcémie : un autre défi
L’hypocalcémie (niveaux de calcium inférieurs à 8,4 mg/dL) était également fréquente en Chine. Seulement 15,1 % des patients étaient testés chaque mois pour le calcium, contre 72,2 % à 93,3 % dans d’autres pays. Malgré des concentrations élevées de calcium dans les solutions de dialyse (≥3,0 mEq/L dans 73 % des centres), les niveaux moyens de calcium dans le sang restaient plus bas qu’en Amérique du Nord et en Europe. Cela suggère une gestion inefficace de l’équilibre calcique, peut-être due à une sous-utilisation des médicaments à base de calcium ou de vitamine D.
L’utilisation des médicaments contre le phosphore
En Chine, seulement 59 % des patients prenaient des médicaments pour réduire le phosphore, un taux inférieur à la moyenne mondiale. Les médicaments non calciques, comme le sévélamer et le lanthanum, étaient peu utilisés. Le coût élevé et la disponibilité limitée de ces médicaments pourraient expliquer cette situation. Les patients chinois dépendaient davantage des médicaments à base de calcium, ce qui augmente le risque de calcification des vaisseaux sanguins.
La parathyroïdectomie : une option sous-utilisée
La parathyroïdectomie (ablation chirurgicale des glandes parathyroïdes) était rare en Chine, malgré son efficacité prouvée pour réduire la PTH, le phosphore et le calcium dans les cas graves. Les perceptions culturelles, l’accès limité à la chirurgie et le manque de directives claires pourraient expliquer cette sous-utilisation.
Les progrès depuis 2012–2015
Les données de l’étude datent de 2012–2015. Depuis, des améliorations ont peut-être eu lieu, comme une meilleure disponibilité des médicaments non calciques et du cinacalcet. Cependant, les disparités entre les zones rurales et urbaines persistent, montrant la nécessité d’initiatives nationales pour améliorer la qualité des soins.
Vers des soins standardisés et des directives spécifiques à la Chine
L’étude China DOPPS Phase 5 appelle à des actions urgentes pour harmoniser la gestion des troubles osseux et minéraux avec les standards mondiaux. Les recommandations incluent :
- Améliorer la surveillance : Imposer des tests mensuels pour la PTH, le phosphore et le calcium.
- Faciliter l’accès aux médicaments : Rendre les médicaments non calciques, le cinacalcet et les analogues de la vitamine D plus accessibles et abordables.
- Optimiser la dialyse : Investir dans des technologies de dialyse plus efficaces et adapter la durée des séances.
- Développer des directives chirurgicales : Établir des critères clairs pour la parathyroïdectomie.
- Créer des directives nationales : Élaborer des recommandations spécifiques à la Chine, tenant compte des facteurs génétiques et alimentaires locaux.
Conclusion
L’étude China DOPPS Phase 5 révèle des lacunes importantes dans la gestion des troubles osseux et minéraux liés à l’insuffisance rénale en Chine. Combler ces écarts nécessite une collaboration entre les décideurs politiques, les cliniciens et les chercheurs. En priorisant des soins standardisés et en améliorant l’accès aux traitements, la Chine peut améliorer les résultats des patients sous dialyse et servir de modèle pour d’autres pays confrontés à des défis similaires.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000497