Pourquoi certains patients atteints d’hépatite B chronique gardent-ils un faible niveau de virus malgré le traitement ?
L’hépatite B chronique (CHB) reste un problème de santé mondial, touchant plus de 257 millions de personnes. Si les traitements actuels permettent de contrôler la maladie, un phénomène inquiétant persiste : certains patients continuent d’avoir un faible niveau de virus dans le sang, même après des mois de traitement. Pourquoi cela arrive-t-il, et quelles sont les conséquences ?
Qu’est-ce que le faible niveau de virus (LLV) ?
Le faible niveau de virus, ou LLV (Low-Level Viremia), se définit par la présence de traces du virus de l’hépatite B (HBV) dans le sang, à des niveaux très bas (entre 10 et 2 000 unités internationales par millilitre, UI/mL), après au moins 48 semaines de traitement. Ce phénomène peut être persistant (le virus est toujours détectable) ou intermittent (le virus disparaît puis réapparaît).
Les experts ne sont pas tous d’accord sur la définition exacte du LLV, mais une chose est claire : il ne faut pas confondre ce phénomène avec un manque d’efficacité du traitement. Avant de parler de LLV, il faut exclure d’autres causes possibles, comme un mauvais suivi du traitement ou des interactions médicamenteuses.
Comment le virus continue-t-il à se reproduire malgré le traitement ?
Le virus de l’hépatite B se cache dans le foie sous une forme particulière appelée ADN circulaire fermé de manière covalente (cccDNA). Cette forme du virus est très stable et reste dans les cellules du foie, même pendant le traitement. Les médicaments actuels, comme l’entécavir (ETV) ou le ténofovir, empêchent le virus de se multiplier, mais ils ne peuvent pas éliminer le cccDNA.
Des études montrent que même un faible niveau de virus (moins de 2 000 UI/mL) peut causer des dommages au foie. Par exemple, des patients avec un niveau de virus supérieur à 2 000 UI/mL ont un risque 2,7 fois plus élevé de développer un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire, HCC) que ceux avec un niveau plus bas.
Qui est concerné par le LLV ?
Entre 20 % et 40 % des patients traités pour une hépatite B chronique développent un LLV. Certains facteurs augmentent ce risque :
- Avant le traitement : un niveau de virus très élevé, la présence d’un marqueur appelé HBeAg, ou une cirrhose.
- Pendant le traitement : une réponse lente au traitement ou l’utilisation de médicaments moins efficaces.
- Facteurs liés au patient : un faible niveau d’une enzyme du foie (ALT) ou un système immunitaire moins efficace.
Par exemple, une étude en Corée a montré que les patients avec une cirrhose ou un marqueur HBeAg positif avaient plus de risques de développer un LLV.
Quelles sont les conséquences du LLV ?
Le LLV n’est pas sans danger. Il peut entraîner :
- Une progression de la fibrose du foie : Les patients avec un LLV ont un risque 4,84 fois plus élevé de voir leur fibrose s’aggraver.
- Un risque accru de cancer du foie : Chez les patients avec une cirrhose, le risque de cancer est 23,4 % après 5 ans en cas de LLV, contre 10,3 % chez ceux dont le virus est bien contrôlé.
- Une mortalité plus élevée : Les patients avec un LLV et une rechute du virus ont un risque de décès 1,71 fois plus élevé.
Ces données montrent que même un faible niveau de virus peut annuler les bénéfices du traitement et aggraver la maladie.
Pourquoi le LLV est-il si difficile à éliminer ?
Plusieurs mécanismes expliquent pourquoi le LLV persiste :
- La stabilité du cccDNA : Cette forme du virus reste dans les cellules du foie, échappant au traitement et au système immunitaire.
- Un renouvellement lent des cellules du foie : Normalement, la régénération du foie aide à réduire le cccDNA. Mais chez les patients avec un LLV, ce processus est souvent plus lent.
- Des mutations du virus : Bien que rares avec les traitements actuels, certaines mutations peuvent réduire leur efficacité.
- Une baisse des récepteurs du virus : Les cellules du foie réduisent les récepteurs qui permettent au virus d’entrer, mais cela ne suffit pas à éliminer le cccDNA.
Comment gérer le LLV ?
Les recommandations actuelles ne sont pas très claires sur la gestion du LLV, mais plusieurs approches sont envisagées :
- Vérifier l’observance du traitement : Assurez-vous que le patient suit bien son traitement avant de le modifier.
- Changer de médicament : Passer à un médicament plus récent, comme le ténofovir alafénamide (TAF), peut améliorer les résultats.
- Utiliser une combinaison de traitements : Associer deux médicaments peut être plus efficace chez certains patients.
Par exemple, une étude a montré que passer de l’ETV au TAF permettait d’obtenir une réponse virologique complète (CVR) chez 62,7 % des patients, contre seulement 9,3 % avec l’ETV seul.
Conclusion
Le faible niveau de virus (LLV) est un défi majeur dans le traitement de l’hépatite B chronique. Il touche 20 à 40 % des patients et augmente les risques de complications graves comme la fibrose, la cirrhose et le cancer du foie. Les mécanismes comme la persistance du cccDNA et le renouvellement lent des cellules du foie expliquent pourquoi le LLV est si difficile à éliminer. Les nouvelles stratégies, comme le changement de traitement ou l’utilisation de combinaisons, offrent de l’espoir.
Pour des informations éducatives uniquement.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001793