Pourquoi certains patients en réanimation ne supportent- pas l’alimentation par sonde ?
Introduction
Imaginez être gravement malade et hospitalisé en réanimation. Votre corps a besoin de nutriments pour se battre, mais votre estomac refuse de coopérer. C’est la réalité pour de nombreux patients sous alimentation entérale (EN, nourriture administrée par une sonde). Cette situation, appelée intolérance alimentaire (FI), est fréquente et peut aggraver l’état de santé. Mais pourquoi cela arrive-t-il ? Et qui est le plus à risque ? Une étude récente apporte des réponses.
Qu’est-ce que l’intolérance alimentaire en réanimation ?
L’alimentation entérale est essentielle pour les patients en réanimation. Elle permet de maintenir l’intégrité de l’intestin et de réduire les complications. Cependant, certains patients ne la supportent pas. Ils peuvent vomir, avoir un estomac trop plein (mesuré par le volume résiduel gastrique, GRV), ou ressentir des ballonnements. Ces symptômes empêchent une alimentation adéquate et peuvent prolonger le séjour en réanimation, voire augmenter le risque de décès.
Comment l’étude a-t-elle été menée ?
Les chercheurs ont analysé les dossiers médicaux de 1 057 patients ayant reçu une alimentation par sonde nasogastrique (passant par le nez jusqu’à l’estomac) dans les 48 premières heures de leur admission en réanimation, entre 2014 et 2019. Ils ont exclu les patients nourris par une sonde dans l’intestin (jéjunale) ou ceux dont les données étaient incomplètes.
Protocole d’alimentation
L’alimentation était administrée en continu, avec un objectif de 25 kcal par kilo de poids par jour. Le volume résiduel gastrique (GRV) était mesuré toutes les 4 heures. Si ce volume dépassait 200 mL, l’alimentation était temporairement arrêtée. En cas d’intolérance persistante, des médicaments pour stimuler la digestion ou une sonde jéjunale étaient envisagés.
Résultats clés
Caractéristiques des patients
L’étude a inclus 587 hommes (55,5 %) et 470 femmes (44,5 %), d’un âge moyen de 56 ans. La durée médiane du séjour en réanimation était de 10 jours, et 13,1 % des patients sont décédés pendant leur hospitalisation. Les diagnostics les plus fréquents étaient les infections pulmonaires (30 %), le sepsis (18,1 %) et l’insuffisance rénale (16,8 %).
Prévalence de l’intolérance alimentaire
L’intolérance alimentaire est survenue chez 10,95 % des patients au cours des sept premiers jours en réanimation. Le pic a été observé le deuxième jour (15,04 %), avec 148 patients ayant un GRV ≥200 mL et 11 ayant vomi. Le taux a ensuite diminué, atteignant 12,03 % le septième jour.
Facteurs de risque
Analyse principale (GRV ≥200 mL)
La ventilation mécanique (assistance respiratoire) et l’épuration extrarénale continue (CRRT, dialyse en réanimation) ont été identifiées comme des facteurs de risque indépendants. La ventilation mécanique a presque doublé le risque d’intolérance (OR : 1,928), tandis que la CRRT l’a multiplié par deux (OR : 2,064).
Analyse plus stricte (GRV ≥500 mL)
La CRRT et l’insuffisance rénale aiguë (ARF) étaient des prédicteurs significatifs. La CRRT a multiplié le risque par six (OR : 6,199), et l’insuffisance rénale par trois (OR : 3,445).
Pourquoi ces facteurs augmentent-ils le risque ?
Ventilation mécanique
La ventilation mécanique peut perturber la motilité intestinale en raison de la sédation, de la position allongée ou de l’instabilité hémodynamique. La pression positive exercée sur les poumons peut également réduire le flux sanguin vers l’intestin, aggravant les dysfonctionnements digestifs.
CRRT et insuffisance rénale
La CRRT, souvent utilisée chez les patients très malades, peut provoquer des déséquilibres hydriques et métaboliques, affectant la digestion. L’insuffisance rénale, quant à elle, perturbe l’équilibre électrolytique et la motilité intestinale.
Implications pratiques
Ces résultats soulignent l’importance d’une surveillance accrue chez les patients sous ventilation mécanique ou CRRT. Des médicaments stimulant la digestion ou une alimentation par sonde jéjunale pourraient être envisagés pour réduire le risque d’intolérance. Cependant, la mesure du GRV reste controversée en raison de son manque de standardisation.
Limites de l’étude
Cette étude, menée dans un seul centre, présente des limites, notamment un possible biais de sélection et des pratiques variables de mesure du GRV. L’absence de définition standardisée de l’intolérance alimentaire complique les comparaisons entre études.
Conclusion
L’intolérance alimentaire touche plus de 10 % des patients en réanimation sous alimentation entérale précoce. La ventilation mécanique et la CRRT en sont les principaux facteurs de risque. Ces résultats mettent en lumière la nécessité d’adapter les stratégies de surveillance et d’intervention pour ces populations vulnérables.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001974
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