Les essais cliniques sur les maladies cardiovasculaires reflètent-ils la réalité des patients diabétiques en Chine ?
Les essais cliniques randomisés (ECR) sont considérés comme la référence pour évaluer la sécurité et l’efficacité des médicaments. Cependant, ces essais utilisent souvent des critères stricts pour sélectionner les participants. Cela peut limiter leur représentativité par rapport aux patients réels. Une étude récente s’est penchée sur cette question en comparant les participants d’un essai majeur sur les maladies cardiovasculaires aux patients diabétiques d’un grand hôpital chinois.
Depuis 2008, la Food and Drug Administration (FDA) américaine exige que les nouveaux médicaments contre le diabète démontrent non seulement leur efficacité à réduire la glycémie, mais aussi leur sécurité cardiovasculaire. Pour cela, des essais cliniques appelés CVOT (Cardiovascular Outcome Trials) sont menés. Ces essais jouent un rôle clé dans l’élaboration des recommandations médicales pour le diabète. Pourtant, des doutes subsistent quant à la représentativité des participants de ces essais par rapport aux patients réels.
L’étude en question s’est concentrée sur l’essai EMPA-REG OUTCOME, qui a évalué les effets cardiovasculaires de l’empagliflozine, un médicament de la classe des inhibiteurs du SGLT-2 (sodium-glucose co-transporter 2). Les chercheurs ont comparé les participants de cet essai aux patients diabétiques traités à l’hôpital de l’Ouest de la Chine (West China Hospital, WCH), un des plus grands hôpitaux de Chine.
Pour cette étude, les chercheurs ont analysé les dossiers médicaux électroniques (DME) des patients diabétiques traités entre janvier 2011 et juin 2019. Ils ont inclus les patients hospitalisés et les patients en consultation externe qui répondaient à des critères spécifiques. Les patients hospitalisés étaient inclus s’ils avaient un diagnostic de diabète selon les codes ICD-10 (Classification internationale des maladies, 10e révision) E10–E14, ou si leur glycémie à jeun, leur glycémie après un repas ou leur taux d’HbA1c (hémoglobine glyquée) dépassaient certains seuils. Les patients en consultation externe étaient inclus s’ils avaient un diagnostic de diabète dans leur dossier médical.
Les chercheurs ont ensuite identifié les patients qui auraient pu participer à l’essai EMPA-REG OUTCOME. Pour cela, ils ont utilisé les critères de l’essai : un taux d’HbA1c entre 7,0 % et 10,0 %, une fonction rénale normale ou légèrement réduite (DFGe ≥ 30 mL/min par 1,73 m²), et un risque cardiovasculaire élevé. Les facteurs de risque cardiovasculaire ont été définis à partir des codes ICD-10 pour les patients hospitalisés et des dossiers médicaux pour les patients en consultation externe.
Au total, 48 257 patients hospitalisés et 36 857 patients en consultation externe ont été inclus dans l’étude. Parmi eux, 8 389 patients hospitalisés (17,4 %) et 2 646 patients en consultation externe (7,2 %) répondaient aux critères de l’essai EMPA-REG OUTCOME. Comparés aux participants de l’essai, les patients hospitalisés éligibles avaient un âge, une tension artérielle et un profil lipidique similaires, mais ils comprenaient moins d’hommes, moins d’utilisateurs de metformine, moins de patients sous traitement antihypertenseur et moins de patients prenant de l’aspirine. Ils avaient également un indice de masse corporelle (IMC) plus faible. Les patients en consultation externe éligibles avaient moins d’hommes, un âge similaire, moins d’utilisateurs de metformine, moins de patients sous insuline, moins de patients sous traitement antihypertenseur et moins de patients prenant de l’aspirine par rapport aux participants de l’essai.
Cette étude montre que les participants de l’essai EMPA-REG OUTCOME ne représentent qu’une petite partie des patients diabétiques d’un grand hôpital chinois. Les caractéristiques des patients de l’hôpital diffèrent quelque peu de celles des participants de l’essai. Ces différences peuvent s’expliquer par plusieurs facteurs. D’abord, l’essai EMPA-REG OUTCOME incluait uniquement des patients atteints de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire, qui représentent une minorité dans les hôpitaux chinois. Ensuite, les différences ethniques entre les patients chinois et les participants de l’essai mondial peuvent jouer un rôle. Par exemple, l’IMC moyen des patients chinois diabétiques est plus faible que celui des patients caucasiens atteints de diabète de type 2. De plus, les comorbidités comme l’hypertension et l’insuffisance rénale chronique étaient moins fréquentes chez les patients chinois que chez les participants de l’essai.
Les résultats de cette étude sont cohérents avec ceux d’études précédentes menées en Catalogne, aux États-Unis et au Royaume-Uni. Ces études ont également montré qu’une faible proportion de patients diabétiques répondaient aux critères de l’essai EMPA-REG OUTCOME. Cela suggère que la plupart des décisions médicales ne sont pas basées sur une interprétation directe de cet essai pragmatique. L’étude a également révélé que les patients éligibles de l’hôpital chinois avaient un risque cardiovasculaire plus faible que les participants de l’essai, ce qui souligne la nécessité d’adapter les données des essais cliniques aux contextes locaux.
Cette étude présente plusieurs points forts, notamment un grand nombre de participants, des informations médicales complètes et des données fiables. Les chercheurs ont utilisé des différences cliniquement importantes minimales (MCID) pour comparer les caractéristiques des patients de l’hôpital à celles des participants de l’essai, ce qui a renforcé la fiabilité de l’étude. Cependant, l’étude a aussi des limites. Elle a été menée dans un seul hôpital, ce qui limite la généralisation des résultats. De plus, l’analyse rétrospective des dossiers médicaux n’a pas pu reproduire exactement les critères de l’essai EMPA-REG OUTCOME, ce qui pourrait légèrement surestimer la proportion de patients éligibles.
En conclusion, cette étude montre que seule une petite partie des patients diabétiques d’un grand hôpital chinois aurait pu participer à l’essai EMPA-REG OUTCOME. Les caractéristiques des patients de l’hôpital diffèrent quelque peu de celles des participants de l’essai. Ces résultats soulignent la nécessité d’adapter les données des essais cliniques aux pratiques médicales locales en Chine. Ils montrent aussi l’importance de valider les résultats des essais pragmatiques sur les traitements du diabète dans des populations réelles avant leur utilisation clinique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001407
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