Les dérivations portosystémiques versus la thérapie endoscopique : Quelle est la meilleure option pour prévenir la récidive des saignements variqueux ?
Les saignements variqueux œsophagiens et gastriques sont l’une des complications les plus graves de l’hypertension portale (pression élevée dans les veines du foie) chez les patients atteints de cirrhose (maladie du foie). Ces saignements peuvent être massifs et mettre la vie en danger. Environ 50 % des patients cirrhotiques développent des varices (veines dilatées) dans l’œsophage ou l’estomac, et un tiers d’entre eux subissent un saignement. Le taux de mortalité lors du premier épisode de saignement varie entre 30 % et 50 %. Pour ceux qui survivent, le risque de récidive est élevé, dépassant 60 % dans l’année, avec un taux de mortalité d’environ 20 %. La prévention de ces récidives est donc cruciale.
Pourquoi cette étude est-elle importante ?
Cette étude compare trois traitements principaux pour prévenir les récidives de saignements variqueux : les dérivations portosystémiques chirurgicales, la dérivation portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) et la thérapie endoscopique (TE). Les dérivations chirurgicales, utilisées depuis les années 1960, ont été progressivement remplacées par des techniques moins invasives comme le TIPS et la TE. Cependant, il reste des questions sur l’efficacité relative de ces traitements, notamment en termes de survie et de complications.
Comment l’étude a-t-elle été réalisée ?
Les chercheurs ont suivi les directives PRISMA (un cadre standard pour les revues systématiques) et ont examiné des essais cliniques randomisés (études où les patients sont répartis au hasard entre différents traitements). Ils ont analysé des études comparant les dérivations chirurgicales au TIPS, les dérivations chirurgicales à la TE, et le TIPS à la TE. Les critères d’inclusion incluaient des patients cirrhotiques ayant subi au moins un épisode de saignement variqueux. Les résultats évalués étaient la mortalité globale, la survie à court et long terme, la mortalité liée aux saignements, les taux de récidive des saignements et l’incidence de l’encéphalopathie hépatique (une complication cérébrale liée à la maladie du foie).
Quels sont les résultats principaux ?
L’analyse a inclus 26 publications, totalisant 28 essais cliniques et 2845 patients. Voici les principales conclusions :
Mortalité globale
Aucune différence significative n’a été observée entre les trois traitements en termes de mortalité globale. Les dérivations chirurgicales n’étaient pas supérieures au TIPS ou à la TE, et le TIPS n’était pas supérieur à la TE.
Survie à court terme (30 jours ou 6 semaines)
Aucune différence significative n’a été observée entre les trois traitements pour la survie à court terme.
Mortalité liée aux saignements
Les dérivations chirurgicales ont montré les taux de mortalité liée aux saignements les plus bas, comparées au TIPS et à la TE. Le TIPS a montré une tendance à réduire la mortalité liée aux saignements par rapport à la TE, mais cette différence n’était pas statistiquement significative.
Récidive des saignements variqueux
Les dérivations chirurgicales ont été associées aux taux de récidive les plus bas, comparées au TIPS et à la TE. Le TIPS a également montré des taux de récidive plus bas que la TE.
Encéphalopathie hépatique postopératoire
Aucune différence significative n’a été observée entre les dérivations chirurgicales et le TIPS ou la TE. Cependant, le TIPS a été associé à un taux plus élevé d’encéphalopathie hépatique comparé à la TE.
Que signifient ces résultats ?
Les dérivations portosystémiques chirurgicales semblent être les plus efficaces pour prévenir les récidives de saignements variqueux, sans augmenter le risque d’encéphalopathie hépatique. Le TIPS, bien que efficace pour réduire les récidives, entraîne un risque plus élevé d’encéphalopathie. La TE, moins invasive, est associée à des taux plus élevés de récidive et de mortalité liée aux saignements.
Ces résultats soulignent l’importance d’adapter le traitement en fonction des caractéristiques individuelles du patient, comme la fonction hépatique et la sévérité de l’hypertension portale. Pour les patients avec une bonne fonction hépatique et des saignements récurrents, les dérivations chirurgicales pourraient offrir des avantages à long terme. En revanche, le TIPS pourrait être plus adapté pour les patients atteints de cirrhose avancée et de saignements réfractaires, malgré le risque accru d’encéphalopathie.
Quelles sont les limites de cette étude ?
Cette analyse présente plusieurs limites. Le nombre d’études comparant les dérivations chirurgicales au TIPS était relativement faible, ce qui pourrait affecter la fiabilité des résultats. De plus, la qualité des études incluses variait, et certaines présentaient un risque élevé de biais. Les périodes de suivi différaient également entre les études, ce qui pourrait influencer les résultats. Enfin, l’étude n’a pas évalué les complications liées aux procédures, la durée d’hospitalisation ou les coûts médicaux, qui sont des facteurs importants dans la prise de décision clinique.
Conclusion
En résumé, cette analyse n’a pas trouvé de différence significative en termes de mortalité globale ou de survie à court terme entre les dérivations portosystémiques chirurgicales, le TIPS et la TE. Cependant, les dérivations chirurgicales ont été associées aux taux de mortalité liée aux saignements et de récidive les plus bas. Le TIPS a été supérieur à la TE pour prévenir les récidives, mais au prix d’un risque accru d’encéphalopathie hépatique. Ces résultats suggèrent que les dérivations chirurgicales pourraient être l’option la plus efficace pour prévenir les récidives de saignements variqueux, en particulier chez les patients avec une bonne fonction hépatique. Cependant, le choix du traitement doit être adapté à chaque patient en fonction de sa situation clinique.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000212