Les Changements Morphologiques Liés à l’Âge dans le Canal Médullaire de l’Humérus Proximal : Quelles Implications Cliniques ?
Les fractures de l’humérus proximal (FHP) sont un problème de santé majeur, surtout chez les personnes de plus de 60 ans, souvent atteintes d’ostéoporose sévère. Bien que de nombreuses FHP puissent être traitées sans chirurgie, les fractures complexes nécessitent une intervention chirurgicale. Chez les personnes âgées, la perte de la structure trabéculaire et de la région calcaire dans la cavité médullaire de l’humérus proximal les prédispose à des fractures comminutives et à une perte de soutien médial, entraînant un taux élevé d’échecs d’implants et de réopérations. Les avancées récentes suggèrent que des renforts endostéaux intégrés dans des plaques de verrouillage pourraient offrir un meilleur soutien médullaire et une stabilité mécanique. Cependant, la variabilité des formes, modes et positions de ces renforts peut entraîner des échecs d’implants et des pertes de réduction, soulignant la nécessité d’une meilleure compréhension des changements morphologiques dans l’humérus proximal selon l’âge.
Pourquoi Étudier les Changements Morphologiques liés à l’Âge ?
Cette étude visait à analyser et comparer les schémas de dégénérescence anatomique du canal médullaire entre les patients plus âgés et plus jeunes pour améliorer notre compréhension de la morphologie médullaire de l’humérus proximal et ses implications cliniques pour le soutien endostéal. La recherche a été menée de manière rétrospective, en examinant les patients atteints de FHP traités dans un centre de traumatologie unique entre janvier 2013 et décembre 2016. Les critères d’inclusion exigeaient que l’humérus proximal controlatéral soit indemne et que les patients aient au moins 18 ans. Les critères d’exclusion incluaient un traitement chirurgical antérieur sur le membre supérieur controlatéral, des antécédents de maladies affectant la forme et la fonction du membre supérieur controlatéral, l’utilisation à long terme de stéroïdes ou d’autres médicaments affectant la densité minérale osseuse (DMO), et une ostéopathie métabolique combinée.
Méthodologie de l’Étude
Les patients ont été divisés en deux groupes selon l’âge : un groupe plus jeune (<60 ans) et un groupe plus âgé (≥60 ans). Tous les patients inclus ont subi une tomodensitométrie (TDM) complète de l’humérus non blessé. En utilisant le logiciel Mimics (version 18.0 ; Materialise Inc., Louvain, Belgique), des modèles tridimensionnels (3D) de l’humérus non blessé ont été reconstruits à partir des images TDM au format DICOM. Le processus de reconstruction impliquait la création de masques pour l’humérus entier, l’os cortical, le canal médullaire et l’os spongieux basés sur des seuils spécifiques d’unités Hounsfield (UH). Les modèles d’humérus ont ensuite été importés dans le logiciel 3-matic (V11.0, Materialise, Belgique) pour une analyse détaillée.
Mesures et Analyses
Des repères de mesure ont été établis pour le canal médullaire dans les deux groupes. Le canal médullaire dans la région située entre 20 et 60 mm sous la tête humérale est approximativement cylindrique, et l’axe de la cavité médullaire de la diaphyse humérale (axe du canal huméral [ACH]) a été généré à l’aide de l’outil d’ajustement d’axe de 3-matic. La tête humérale a été ajustée à une sphère à l’aide de l’outil d’ajustement sphérique, avec le centre de la sphère désigné comme le centre de la tête humérale (Os) et le demi-diamètre de la sphère comme Rs. Le plan de référence coronal (CP0) a été établi sur la base de l’ACH et de Os, et le plan de référence axial (AP0) a été établi avec l’ACH comme ligne normale, traversant le point le plus bas de la tête humérale sur CP0. Le point d’intersection de l’ACH et de AP0 a été désigné comme O. Sur la vue de CP0, les points d’intersection les plus médial et latéral du canal médullaire et de AP0 ont été marqués comme point médial (M) et point latéral (L), respectivement. Le point le plus élevé du modèle de la cavité médullaire a été défini comme le point apex (V). L’interface entre la cavité médullaire et la tête humérale et sa région sous-capitale a été définie comme le plan de support (SP), établi à travers les points de V et M et perpendiculaire à CP0. L’angle de support (SA) a été défini comme l’angle entre AP0 et SP. La section du canal médullaire au niveau du SP a été calibrée, et le cercle d’ajustement optimal de la section a été obtenu à l’aide de la fonction d’ajustement automatique d’arc du logiciel 3-matic, avec le diamètre (Ds) du cercle mesuré.
Résultats
Soixante patients ont été inclus dans l’étude. Les caractéristiques démographiques n’ont montré aucune différence significative en termes de sexe, côté dominant, taille et poids entre les groupes plus jeunes et plus âgés. Cependant, il y avait des différences significatives en termes d’âge, de DMO et de classification de Neer du côté blessé. Les valeurs de Rs étaient de 22,31 ± 1,72 mm et 22,06 ± 2,06 mm dans les groupes plus jeunes et plus âgés, respectivement, sans différence significative. Le PV dans le groupe plus âgé a augmenté de manière significative (21,60 ± 3,03 cm³ contre 29,40 ± 1,98 cm³, P < 0,001), avec une expansion significative dans les directions proximale (PH : 25,36 ± 1,08 mm contre 27,38 ± 0,67 mm, P < 0,001), médiale (PM : 13,14 ± 1,16 mm contre 21,60 ± 3,03 mm, P < 0,001) et latérale (PL : 17,90 ± 0,95 mm contre 26,02 ± 0,76 mm, P < 0,001). L’angle de support (SA) a également diminué chez les patients plus âgés (65,28° ± 9,89° contre 45,02° ± 2,10°, P < 0,001), mais n’a pas montré de variation significative parmi les patients plus âgés (allant de 41,04° à 49,24°). Les résultats de l’analyse de régression multiple étaient cohérents avec l’analyse non ajustée, montrant une différence significative dans la morphologie de la cavité médullaire. De plus, il y avait de l’os spongieux dans la tête humérale dans le groupe plus âgé, avec sa jonction avec la cavité médullaire formant une structure faciale quasi-circulaire avec un diamètre de 11,67 ± 1,50 mm.
Implications Cliniques
Les études précédentes sur la morphologie de la cavité médullaire de l’humérus proximal sont limitées. Sprecher et al. ont rapporté que chez les patients ostéoporotiques, la perte d’os trabéculaire dans le grand tubercule et la métaphyse médiale était plus significative par rapport à la perte dans la région sous-chondrale. Cependant, ces études étaient basées sur l’analyse du plan bidimensionnel d’os cadavériques. Grâce à la reconstruction 3D de la structure médullaire, cette étude a révélé que la cavité médullaire de forme cylindrique chez les patients plus jeunes devient de forme irrégulière en « pavillon » avec la perte osseuse chez les patients plus âgés. Ce changement morphologique peut expliquer pourquoi les implants simples ne parviennent pas à fournir un soutien médullaire efficace chez les patients plus âgés. De plus, les patients plus âgés présentaient un décalage médial significatif de la cavité médullaire, un changement caractéristique qui devrait être pris en compte lors du placement d’un soutien endostéal aussi près que possible du cortex médial et de la tête humérale.
Conclusion
En conclusion, par rapport aux patients plus jeunes, le canal médullaire de l’humérus proximal s’élargit de manière significative chez les patients plus âgés, en particulier dans le décalage médial, résultant en une structure de cavité en « coquille d’œuf ». L’os spongieux dense résiduel dans la tête humérale pourrait servir de structure de soutien endostéal avec un angle de support relativement fixe. Ces résultats fournissent des références anatomiques pour le développement de stratégies raisonnables de renforcement endostéal pour les patients plus âgés atteints de FHP.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001597
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