Le soutien respiratoire non invasif pour les patients atteints de pneumonie due au nouveau coronavirus : Efficacité clinique et réduction du risque de transmission de l’infection
Depuis son apparition à Wuhan, en Chine, en décembre 2019, la maladie du nouveau coronavirus (COVID-19) a posé des défis majeurs aux systèmes de santé mondiaux. Une proportion importante de patients, environ 15 % à 30 %, développe un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) en peu de temps, nécessitant un soutien respiratoire urgent. Les systèmes de soutien respiratoire non invasifs, notamment les thérapies à l’oxygène conventionnelles, la ventilation en pression positive non invasive (VPPNI) et le dispositif à haut débit nasal (DHN), sont largement utilisés pour soulager les symptômes respiratoires et améliorer l’état des patients. Cependant, l’efficacité et la sécurité de ces méthodes restent incertaines, et leur potentiel à augmenter la dispersion des aérosols et la transmission de la maladie est particulièrement controversé. Cet article explore l’efficacité clinique de la VPPNI et du DHN dans le traitement de la pneumonie due au COVID-19, ainsi que les mesures pour réduire le risque de transmission de l’infection.
L’efficacité clinique de la ventilation en pression positive non invasive (VPPNI)
La VPPNI est une méthode clé dans la gestion de l’insuffisance respiratoire aiguë, notamment pour réduire le besoin d’intubation trachéale. Cette réduction diminue théoriquement le risque de transmission de l’infection aux soignants lors de l’intubation et de la gestion des voies respiratoires artificielles. Une étude épidémiologique rétrospective portant sur 99 patients atteints de pneumonie due au COVID-19 en Chine a révélé que la VPPNI est la méthode de ventilation mécanique la plus utilisée pour l’insuffisance respiratoire aiguë, avec des taux d’utilisation de 13 % pour la ventilation non invasive et de 4 % pour la ventilation invasive. Cependant, l’efficacité de ces méthodes nécessite des recherches supplémentaires.
Les études précédentes sur la VPPNI pour le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ont montré des résultats mitigés. La plupart de ces études sont des analyses rétrospectives à petit échelle et monocentriques menées en Chine, indiquant un taux d’échec de la VPPNI d’environ 20 % à 40 %. Par exemple, une étude de Cheung et al. portant sur 20 patients hongkongais atteints de SRAS et d’insuffisance respiratoire aiguë a montré que la VPPNI pouvait éviter l’intubation trachéale dans 70 % des cas et réduire significativement la durée de séjour en soins intensifs. De même, les données limitées sur la VPPNI pour le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) suggèrent un taux d’échec plus élevé, de 60 % à 70 %, attribué à des lésions pulmonaires et extra-pulmonaires plus sévères chez les patients atteints de MERS.
Les preuves actuelles et les directives cliniques ne recommandent pas la VPPNI comme traitement de première intention pour l’insuffisance respiratoire hypoxique aiguë et les maladies virales pandémiques. Par conséquent, la VPPNI ne devrait pas être le traitement principal pour les patients atteints de pneumonie due au COVID-19 et présentant une insuffisance respiratoire. Cependant, pour les patients soigneusement sélectionnés à un stade précoce avec une insuffisance respiratoire hypoxique légère à modérée (PaO2/FiO2 > 200 mmHg), en particulier dans les contextes où les ventilateurs invasifs sont limités, la VPPNI peut être tentée pendant de courtes périodes (1 à 2 heures). Une intubation immédiate est recommandée si aucune amélioration n’est observée. L’identification précoce des facteurs de risque d’échec de la VPPNI, tels que le choc, l’acidose métabolique, l’insuffisance multiviscérale et l’hypoxémie sévère, peut améliorer la sécurité du traitement par VPPNI. La VPPNI doit être évitée chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, une insuffisance multiviscérale, des troubles de la conscience ou des problèmes de drainage des sécrétions.
La dispersion des aérosols et les risques de transmission de la maladie avec la VPPNI
L’utilisation de la VPPNI peut entraîner une dispersion des aérosols, augmentant le risque de transmission de la maladie. Des expériences de simulation in vitro ont montré que la VPPNI peut disperser les aérosols expirés dans un rayon d’un mètre autour des patients, avec une portée de dispersion qui augmente avec les fuites d’air et la pression inspiratoire. Par conséquent, l’Organisation mondiale de la santé considère la VPPNI comme une source importante de transmission d’aérosols dans les salles de patients. Cependant, les études cliniques sur la VPPNI pour le SRAS n’ont pas démontré de manière concluante un risque accru de transmission de l’infection aux soignants. En fait, les masques de VPPNI peuvent réduire l’exhalation d’aérosols lors de la toux et de la parole. Des études récentes suggèrent que la VPPNI est une voie aérienne à faible risque avec une bonne adaptation de l’interface. Par conséquent, le risque de diffusion d’aérosols et de transmission de la maladie lors de l’utilisation de la VPPNI reste incertain, nécessitant un contrôle strict de l’environnement médical et une surveillance vigilante des risques d’infection pour le personnel soignant.
L’efficacité clinique du dispositif à haut débit nasal (DHN)
Le DHN est une forme relativement nouvelle de soutien respiratoire non invasif qui peut délivrer un débit de gaz maximal de 60 à 80 L/min et une FiO2 de 0,21 à 1,0. Les données cliniques sur le DHN pour le SRAS, le MERS ou le COVID-19 sont limitées, et son efficacité nécessite des recherches supplémentaires. Cependant, pour les patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxique légère à modérée non infectieuse, le DHN a montré une réduction du taux d’intubation trachéale et de la mortalité par rapport à la thérapie à l’oxygène conventionnelle. Par conséquent, le DHN peut être envisagé pour les patients atteints de pneumonie due au COVID-19 lorsque l’hypoxémie ne peut pas être gérée avec des dispositifs de thérapie à l’oxygène conventionnels, que la VPPNI n’est pas tolérée, ou dans des situations spécifiques telles qu’une hypoxémie légère à modérée (100 mmHg ≤ PaO2/FiO2 < 300 mmHg), aucune indication d’intubation trachéale d’urgence, et des signes vitaux relativement stables. Le DHN doit être évité chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, une insuffisance multiviscérale ou des troubles de la conscience. La réponse thérapeutique doit être étroitement surveillée dans les 1 à 2 heures suivant le traitement par DHN, et les patients doivent être passés à une ventilation en pression positive non invasive ou invasive si des conditions telles qu’une fréquence respiratoire > 30 respirations/min, une SpO2 < 88 % à 90 %, une respiration paradoxale, un pH < 7,35 ou une PaCO2 > 45 mmHg persistent.
Prévention et contrôle des infections nosocomiales pendant le traitement par DHN
Pour atténuer le risque d’infection nosocomiale pendant le traitement par DHN, plusieurs mesures sont recommandées. Tout d’abord, des embouts nasaux et des tuyaux à haut débit jetables et à usage unique doivent être utilisés. Les patients doivent être invités à respirer avec la bouche fermée autant que possible tout en portant des masques chirurgicaux ou des masques à oxygène. La condensation dans le circuit doit être nettoyée rapidement pour éviter la production d’aérosols causée par le gaz à haut débit et l’eau condensée entrant dans la cavité nasale, ce qui peut stimuler la toux. Des preuves récentes indiquent que la distance de dispersion des gaz expirés pendant le traitement par DHN est limitée, et le risque de transmission aérienne est faible. Cependant, des connexions lâches entre le DHN et les embouts nasaux peuvent augmenter considérablement la distance de dispersion des gaz expirés (de 172 à 620 mm). Par conséquent, le positionnement et le port corrects des embouts nasaux à haut débit sont cruciaux.
Conclusion
Les systèmes de soutien respiratoire non invasifs, y compris la VPPNI et le DHN, jouent un rôle vital dans la gestion des patients atteints de pneumonie due au COVID-19 et présentant une insuffisance respiratoire aiguë. Bien que la VPPNI puisse réduire le besoin d’intubation trachéale et potentiellement diminuer les risques de transmission de l’infection, son efficacité et sa sécurité nécessitent des recherches supplémentaires, en particulier concernant la dispersion des aérosols. Le DHN offre une alternative prometteuse pour les patients présentant une hypoxémie légère à modérée, mais son utilisation doit être soigneusement surveillée pour garantir la sécurité des patients et minimiser les risques d’infection. Des mesures strictes de contrôle des infections, y compris l’utilisation d’équipements de protection individuelle, de chambres à pression négative et d’un entretien approprié des équipements, sont essentielles pour réduire les infections nosocomiales pendant le soutien respiratoire non invasif. La poursuite des recherches et l’adhésion aux directives cliniques seront essentielles pour optimiser l’utilisation de ces thérapies dans le contexte de la pandémie actuelle de COVID-19.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000761