Le déficit en vitamine D aggrave-t-il les conséquences d’un AVC traité par thrombolyse ?
L’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique reste l’une des principales causes de décès et d’invalidité dans le monde. Chaque année, des millions de personnes en sont victimes, et les coûts liés aux soins de santé ne cessent d’augmenter. Parmi les traitements utilisés, la thrombolyse intraveineuse avec l’altéplase (un médicament qui dissout les caillots sanguins) est largement répandue. Cependant, seulement 40 à 50 % des patients montrent une amélioration significative après ce traitement. De plus, ce médicament comporte un risque d’hémorragie cérébrale grave, qui survient chez 1,7 à 6,4 % des patients traités. Récemment, des recherches ont mis en lumière le rôle de la vitamine D dans les maladies cérébrovasculaires. Une carence en vitamine D serait associée à un risque accru d’AVC ischémique, à une gravité accrue de l’AVC et à de moins bons résultats fonctionnels. Mais qu’en est-il chez les patients traités par thrombolyse ? Une étude récente a exploré cette question chez des patients chinois.
Comment l’étude a-t-elle été menée ?
Cette étude a analysé de manière rétrospective des patients atteints d’un AVC ischémique aigu et traités par thrombolyse intraveineuse dans une unité spécialisée entre février 2014 et janvier 2017. Les patients inclus avaient un diagnostic clinique d’AVC ischémique et un score NIHSS (une échelle qui mesure la gravité de l’AVC) inférieur à 24. Ils ont reçu de l’altéplase (0,9 mg/kg) dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes. Les critères d’inclusion et d’exclusion suivaient strictement les recommandations des études européennes ECASS II et ECASS III. Les patients ayant des antécédents de carence en vitamine D ou ayant reçu un traitement oral de vitamine D ont été exclus. Après exclusion des patients avec des données incomplètes ou perdus de vue, 208 patients ont été retenus pour l’analyse.
Les données ont été recueillies par des médecins expérimentés dans la prise en charge de l’AVC. Les scores NIHSS et mRS (une échelle qui mesure le degré d’invalidité) ont été évalués par des professionnels certifiés. Des échantillons de sang ont été prélevés dans les 24 heures suivant l’admission à l’hôpital, après au moins 8 heures de jeûne. Le taux de vitamine D (25(OH)D) a été mesuré à l’aide d’un kit ELISA (une méthode de laboratoire). Un taux inférieur à 50 nmol/L a été défini comme une carence. La saison du prélèvement sanguin (printemps, été, automne ou hiver) a également été enregistrée.
Les caractéristiques de base des patients, comme l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC) et les antécédents médicaux (fibrillation auriculaire, maladie coronarienne, tabagisme, diabète, hypertension, AVC ou accident ischémique transitoire précédent), ont été collectées. Le temps entre l’apparition des symptômes et le traitement, ainsi que la tension artérielle à l’admission, ont été notés. Les données de laboratoire comprenaient la numération sanguine, le taux de protéine C-réactive (CRP), la glycémie à l’admission, et les taux de cholestérol total (CT), de cholestérol HDL (le « bon » cholestérol), de cholestérol LDL (le « mauvais » cholestérol) et d’homocystéine dans les 24 heures suivant l’admission. L’utilisation antérieure de médicaments antiplaquettaires, anticoagulants, antidiabétiques et de statines a également été recueillie.
Les résultats ont été évalués après 3 mois de suivi et comprenaient toute hémorragie cérébrale, une hémorragie cérébrale symptomatique, un bon résultat fonctionnel, le décès toutes causes confondues et un handicap majeur. Une hémorragie cérébrale symptomatique a été définie comme une détérioration neurologique (augmentation du score NIHSS de 4 points ou plus) accompagnée d’une hémorragie visible à l’imagerie (scanner ou IRM). Un bon résultat fonctionnel correspondait à un score mRS de 0 à 1, et un handicap majeur à un score mRS de 3 à 5.
Quels sont les résultats ?
Parmi les 208 participants, 71,6 % étaient des hommes, et l’âge moyen était de 63,5 ans. Le taux moyen de vitamine D était de 56,0 nmol/L. Les patients avec un faible taux de vitamine D étaient plus souvent des femmes, des non-fumeurs et avaient une glycémie plus élevée à l’admission. Le score mRS médian était significativement plus élevé chez les patients avec un faible taux de vitamine D à la sortie de l’hôpital (4 contre 3) et après 3 mois (3 contre 2). Les patients avec un taux élevé de vitamine D avaient plus souvent un score mRS bas, indiquant de meilleurs résultats fonctionnels.
Il y a eu 21 cas d’hémorragie cérébrale, sans différence significative entre les groupes avec un taux élevé ou faible de vitamine D. Cependant, une tendance à plus de cas d’hémorragie cérébrale symptomatique a été observée dans le groupe avec un faible taux de vitamine D (10,9 % contre 4,7 %). Après 3 mois, 44,2 % des patients avaient un bon résultat fonctionnel, avec une proportion plus élevée dans le groupe avec un taux élevé de vitamine D (49,5 % contre 38,6 %). Un handicap majeur a été observé chez 40,3 % des patients, avec une proportion plus élevée dans le groupe avec un faible taux de vitamine D (47,3 % contre 34,3 %). Le décès toutes causes confondues est survenu chez 6,7 % des patients, avec une proportion significativement plus élevée dans le groupe avec un faible taux de vitamine D (10,9 % contre 2,8 %).
Après ajustement pour l’âge, le sexe, l’IMC, la tension artérielle, la glycémie, les taux de lipides sanguins, le tabagisme, le score NIHSS à l’admission et la saison, les différences dans les résultats n’étaient plus statistiquement significatives. Cependant, les patients avec un faible taux de vitamine D avaient tendance à avoir un nombre plus élevé de leucocytes (globules blancs) et un taux de CRP plus élevé, indiquant une réponse inflammatoire accrue.
Analyse par sous-groupes selon les taux de lipides sanguins
L’étude a également analysé l’impact des composants lipidiques sur les résultats cliniques chez les patients carencés en vitamine D. Selon les directives chinoises, les seuils normaux pour les lipides étaient : cholestérol total (CT) ≥ 5,2 mmol/L, cholestérol LDL ≥ 3,4 mmol/L et cholestérol HDL ≥ 1,0 mmol/L. Les effets néfastes de la carence en vitamine D sur les résultats cliniques ont été observés chez les patients avec un CT ≥ 5,2 mmol/L et un cholestérol LDL ≥ 3,4 mmol/L. Dans ces sous-groupes, les patients carencés en vitamine D avaient moins de chances d’avoir un bon résultat fonctionnel et un risque plus élevé de décès toutes causes confondues. Après ajustement pour les facteurs confondants, seul le groupe avec un cholestérol LDL ≥ 3,4 mmol/L avait un taux de décès significativement plus élevé après 3 mois.
Conclusion
Cette étude montre qu’un faible taux de vitamine D est associé à de moins bons résultats fonctionnels après 3 mois chez les patients chinois traités par thrombolyse pour un AVC ischémique aigu. Les patients carencés en vitamine D avec un taux élevé de cholestérol LDL ont un risque accru de décès. Ces résultats soulignent l’importance de surveiller et de traiter les carences en vitamine D chez les patients victimes d’un AVC, en particulier ceux recevant un traitement thrombolytique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000084
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