Le Cancer du Sein en Chine : Pratiques Cliniques et Recherche
Pourquoi le cancer du sein est-il devenu une préoccupation majeure en Chine ? Comment les avancées chirurgicales ont-elles transformé le traitement de cette maladie ?
Le cancer du sein reste le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les femmes dans le monde. Selon les statistiques de GLOBOCAN 2018, plus de 2 millions de nouveaux cas ont été enregistrés cette année-là, avec un taux standardisé par âge (ASR) de 46,3 pour 100 000. Plus de 600 000 décès ont été attribués à cette maladie, avec un ASR de 13,0 pour 100 000. En Chine, le nombre de cas ne cesse d’augmenter : 270 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2015 et 367 900 en 2018. Cette hausse alarmante souligne l’urgence de recherches cliniques approfondies et de consensus d’experts sur les meilleures thérapies.
L’évolution de la chirurgie du cancer du sein a été façonnée par les preuves cliniques et les progrès de la médecine. Au 19e siècle, la mastectomie radicale de Halsted marque le début de la chirurgie moderne. Cette intervention consistait à retirer les muscles pectoraux ainsi que les ganglions lymphatiques axillaires et sous-claviers. Elle permettait une résection locale complète (R0) des tumeurs et un taux de survie à 5 ans dépassant 40 %. Cependant, la nécessité de telles interventions radicales a été remise en question avec l’émergence des concepts de maladie systémique et des thérapies systémiques. L’impact négatif de la mastectomie radicale sur la qualité de vie des patientes a conduit à son abandon progressif au 20e siècle, ouvrant la voie à la chirurgie conservatrice du sein (BCS) et à la biopsie du ganglion sentinelle (SLNB). Ces techniques, soutenues par des preuves solides, sont devenues les options préférées pour le traitement du cancer du sein à un stade précoce, en mettant l’accent à la fois sur la survie et la qualité de vie. Cependant, le principe fondamental de la résection R0 de la tumeur primaire et des ganglions lymphatiques régionaux reste inchangé.
Le National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), lancé en 1971 par les États-Unis, le Canada et l’Australie, a joué un rôle clé dans la standardisation du traitement du cancer du sein et du côlon grâce à des études cliniques prospectives et multicentriques. Des essais comme NSABP B-04, B-06 et B-32 ont fourni des preuves solides en faveur de la BCS et de la SLNB, améliorant considérablement les techniques chirurgicales. En 2020, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a clarifié les indications et les contre-indications de la BCS, de la SLNB et de la reconstruction mammaire. Cependant, des débats persistent concernant les marges chirurgicales optimales pour la BCS, la gestion des métastases limitées du ganglion sentinelle (SLN) et l’utilité de la SLNB chez les patients ayant des ganglions positifs après une chimiothérapie systémique néoadjuvante (NST).
Le 21e siècle a marqué l’ère des sous-types moléculaires, qui ont permis de développer des traitements individualisés pour le cancer du sein. Au-delà de la réduction tumorale chirurgicale, les avancées dans les thérapies cytotoxiques, endocriniennes, ciblées et immunitaires ont permis des stratégies de traitement personnalisées basées sur les sous-types moléculaires. Les techniques de radiothérapie améliorées ont également permis aux chirurgiens d’affiner les plans de chirurgie mammaire pour maximiser les bénéfices tout en minimisant les risques. Néanmoins, la sécurité de l’omission du curage axillaire (ALND) chez les patients ayant des SLN positifs, la définition des marges claires dans la BCS après NST et la sécurité de la SLNB chez les patients ayant des ganglions positifs après NST restent des sujets controversés.
En Chine, la standardisation des procédures chirurgicales pour le cancer du sein est une préoccupation majeure parmi les chirurgiens. Des techniques comme la biopsie par aiguille (CNB), la BCS, la reconstruction mammaire et la biopsie mammaire assistée par vide (VABB) sont de plus en plus adoptées. Cependant, des défis tels que le manque de certification en radionucléides parmi les chirurgiens et la réticence des patients à subir une deuxième opération ont conduit à une préférence pour les techniques de localisation SLN uniques et le diagnostic pathologique congelé pour l’évaluation des marges. Pour résoudre ces problèmes, les médecins chinois sont encouragés à améliorer la standardisation clinique et à mener des études multicentriques basées sur les recherches mondiales et les conditions locales.
La Chinese Society of Breast Surgeons (CSBrS), créée en 2017, a joué un rôle clé dans la standardisation du traitement du cancer du sein et la promotion de la recherche multicentrique. En mai 2020, la CSBrS avait publié dix lignes directrices sur des sujets critiques dans le cancer du sein. Le consensus de St. Gallen 2013 a marqué une étape importante dans le traitement personnalisé du cancer du sein en intégrant les sous-types moléculaires dans les recommandations de traitement basées sur des preuves. Malgré le fort soutien du NCCN pour la CNB pour les lésions suspectes, de nombreux hôpitaux généraux en Chine continuent de s’appuyer sur la biopsie ouverte et l’examen pathologique congelé peropératoire pour les décisions de mastectomie, entravant les progrès dans le traitement personnalisé du cancer du sein à un stade précoce. Pour sensibiliser et promouvoir la CNB, la CSBrS a publié des déclarations de consensus et des guides d’opération sur la biopsie des lésions mammaires et des ganglions lymphatiques guidée par ultrasons en 2019.
Pour les patients diagnostiqués avec des lésions bénignes via la CNB, l’objectif est de minimiser la chirurgie invasive. La VABB, connue pour sa précision, sa commodité et son incision minimale, a été promue grâce aux lignes directrices de la CSBrS publiées en 2017. Pour les patients ayant des lésions cancéreuses identifiées via la CNB, l’accent est mis sur la maximisation de la qualité de vie tout en fournissant un traitement efficace. L’essai NSABP-B32 a démontré que les patients atteints d’un cancer du sein sans ganglions cliniquement détectables pouvaient éviter en toute sécurité l’ALND et le lymphœdème si les SLN étaient négatifs. En Chine, où les radionucléides et le bleu isosulfan sont souvent indisponibles, le bleu de méthylène ou les nanoparticules de carbone sont couramment utilisés pour la localisation des SLN. Pour standardiser la SLNB dans le cancer du sein à un stade précoce, la CSBrS a publié des lignes directrices en 2018. Malgré les avantages connus en matière de sécurité et d’esthétique de la BCS pour les patients sélectionnés à un stade précoce, le taux d’adoption en Chine reste inférieur à 30 %. Pour y remédier, la CSBrS a publié une déclaration de consensus sur la BCS en 2019, clarifiant ses indications, contre-indications et techniques chirurgicales.
La reconstruction mammaire est un autre aspect crucial du traitement du cancer du sein. Selon les lignes directrices du NCCN, tous les patients atteints de cancer du sein, en particulier ceux nécessitant une mastectomie, devraient recevoir une consultation préopératoire sur les options de reconstruction. Cependant, la sécurité oncologique reste primordiale, garantissant que la reconstruction n’interfère pas avec le calendrier de la chirurgie oncologique et de la surveillance. Une reconstruction réussie nécessite un travail d’équipe multidisciplinaire et ne doit pas compromettre l’élimination des tumeurs résiduelles.
Le développement rapide de l’oncologie a conduit à la création de départements de chirurgie mammaire indépendants dans les hôpitaux généraux et spécialisés en cancer en Chine. Ce progrès a permis le lancement d’études cliniques multicentriques nationales. En 2019, dix études multicentriques sur des sujets tendances dans le cancer du sein avaient été lancées, avec davantage prévues pour 2020. La CSBrS continue de promouvoir le développement et la standardisation du traitement clinique du cancer du sein en Chine.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000992