Le cancer de l’endomètre de grade 3 : Quand faut-il envisager l’ablation des ganglions lymphatiques ?
Le cancer de l’endomètre (CE) est l’un des cancers gynécologiques les plus fréquents. Son incidence augmente partout dans le monde. Aux États-Unis, on estime que le nombre de cas atteindra 42,13 pour 100 000 personnes d’ici 2030. En Chine, cette maladie est également en hausse depuis des décennies. Environ 75 % des patientes sont diagnostiquées à un stade précoce (stade I ou II selon la classification de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique, FIGO). À ce stade, le traitement est souvent efficace, avec un taux de survie à 5 ans variant entre 74 % et 91 %. La chirurgie standard, incluant l’ablation de l’utérus, des ovaires et des trompes, ainsi que l’évaluation des ganglions lymphatiques, est le traitement principal. Cependant, la question de l’ablation systématique des ganglions lymphatiques reste controversée, surtout pour les cancers de grade 3 (G3).
Qu’est-ce que le cancer de l’endomètre de grade 3 ?
Le cancer de l’endomètre est classé en trois grades selon l’agressivité des cellules cancéreuses. Le grade 3 (G3) est le plus agressif. Pour ces cas, les médecins envisagent souvent une ablation plus large des ganglions lymphatiques (lymphadénectomie). Mais cette intervention n’est pas sans risques. Elle peut entraîner des complications comme des infections, des douleurs chroniques ou un gonflement des jambes (lymphœdème). Alors, comment décider si cette chirurgie est vraiment nécessaire ?
Une étude pour éclairer la décision
Une étude rétrospective menée à l’hôpital d’obstétrique et de gynécologie de l’Université Fudan en Chine a analysé les données de 3 751 patientes atteintes de CE entre 2009 et 2019. Parmi elles, 1 235 avaient un cancer de type endométrioïde (le plus courant), dont 181 classées G3. L’objectif était d’identifier les facteurs liés à la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques (métastases ganglionnaires) et de déterminer si l’ablation des ganglions améliorait la survie.
Les facteurs de risque clés
L’étude a révélé trois facteurs indépendants augmentant significativement le risque de métastases ganglionnaires chez les patientes G3 :
- L’invasion des vaisseaux lymphatiques (IVL) : Lorsque les cellules cancéreuses pénètrent les vaisseaux lymphatiques, le risque de propagation aux ganglions est multiplié par 3,4.
- L’atteinte des annexes (ovaires et trompes) : Si le cancer touche ces organes, le risque est multiplié par 5,8.
- L’envahissement du col de l’utérus : Lorsque le cancer s’étend au col, le risque est multiplié par 8,9.
Lorsque ces trois facteurs sont présents ensemble, le taux de métastases ganglionnaires atteint 75 %. En revanche, chez les patientes sans ces facteurs, ce taux est beaucoup plus faible (3,3 %).
La chirurgie des ganglions est-elle toujours nécessaire ?
L’étude montre que pour les patientes G3 sans ces facteurs de risque, l’ablation des ganglions pourrait ne pas être nécessaire. En effet, leur taux de métastases ganglionnaires est faible, et cette intervention ne semble pas améliorer leur survie. En revanche, pour celles présentant un ou plusieurs facteurs de risque, l’évaluation des ganglions reste cruciale.
Et la survie dans tout ça ?
L’analyse de survie n’a montré aucune différence significative entre les patientes G3 et celles atteintes de cancers de grade 1 ou 2 (G1-2). Le taux de survie à 5 ans était de 100 % pour l’ensemble des patientes, et celui de survie sans récidive de 98,2 %. De plus, chez les patientes G3 à un stade précoce, le choix du traitement adjuvant (comme la radiothérapie ou la chimiothérapie) n’a pas influencé la survie.
Les défis du diagnostic préopératoire
Un des problèmes majeurs est la difficulté à évaluer certains facteurs de risque avant la chirurgie. Par exemple, l’envahissement profond du muscle utérin (myomètre) est un facteur de risque connu, mais il est difficile à mesurer avec précision avant l’intervention. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est souvent utilisée, mais sa précision n’est que de 68 %. De même, la taille de la tumeur est un critère controversé, car elle est difficile à mesurer pour les lésions de forme irrégulière.
L’âge, un facteur à ne pas négliger
L’âge est également un facteur à prendre en compte. Les patientes plus âgées ont généralement un risque plus élevé de métastases ganglionnaires. Cependant, les seuils d’âge varient selon les recommandations. Les dernières directives américaines (NCCN) utilisent 60 ans comme seuil, tandis que cette étude a montré que le risque augmentait significativement après 70 ans.
Les limites de l’étude
Bien que cette étude apporte des informations précieuses, elle présente certaines limites. Elle est rétrospective, ce qui signifie que les données ont été collectées après coup, ce qui peut introduire des biais. De plus, seulement 30,9 % des patientes avaient des données de suivi complètes, ce qui pourrait affecter la précision des résultats.
Conclusion : vers une prise en charge plus personnalisée
Cette étude souligne l’importance d’évaluer soigneusement les facteurs de risque avant de décider d’une ablation des ganglions lymphatiques. Pour les patientes G3 sans facteurs de risque supplémentaires, cette intervention pourrait être évitée, réduisant ainsi les risques de complications. En revanche, pour celles présentant des facteurs de risque comme l’IVL, l’atteinte des annexes ou l’envahissement du col, l’évaluation des ganglions reste essentielle. Ces résultats contribuent au débat sur la nécessité de la lymphadénectomie dans le cancer de l’endomètre et offrent des pistes pour une prise en charge plus personnalisée.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000001749