La Thrombose Artérielle Hépatique Précoce Après une Greffe de Foie de Donneur Vivant chez l’Enfant : Une Expérience Monocentrique
La greffe de foie de donneur vivant (pLDLT) est une intervention vitale pour les enfants atteints de maladie hépatique terminale. Cependant, cette procédure comporte des risques importants, dont la thrombose artérielle hépatique précoce (eHAT), une complication potentiellement mortelle. Cet article explore une étude monocentrique portant sur 278 cas de pLDLT réalisés entre janvier 2015 et janvier 2019, en se concentrant sur l’incidence, la gestion et les résultats de l’eHAT, ainsi que sur les stratégies pour réduire son occurrence.
Incidence et Caractéristiques Cliniques
Parmi les 278 enfants ayant reçu une greffe de foie, trois cas (1,08 %) ont développé une eHAT, diagnostiquée respectivement aux jours 2, 4 et 9 postopératoires. La principale indication de greffe était une cirrhose décompensée due à une atrésie des voies biliaires (67,6 %), suivie de maladies métaboliques congénitales (29,1 %) et d’une insuffisance hépatique aiguë (3,2 %). Les trois patients atteints d’eHAT étaient âgés de 6 à 8 mois, pesaient entre 6 et 7 kg, et comprenaient deux filles et un garçon. Le rapport poids du greffon/poids du receveur (GWRW) était de 4,0 %, 2,8 % et 4,2 %. Deux patients avaient subi une exploration diagnostique des voies biliaires avant la greffe. Tous les greffons étaient des lobes latéraux gauches, et la reconstruction biliaire a été réalisée par une hépatiojéjunostomie en Y de Roux.
Diagnostic et Prise en Charge Immédiate
L’eHAT a été détectée par échographie Doppler (DUS) dans tous les cas, avec confirmation par échographie de contraste chez un patient. Le délai médian avant le diagnostic était de 5 jours postopératoires. Deux patients ont subi une thrombectomie immédiate et une réanastomose artérielle, ce qui a permis de rétablir le flux artériel hépatique. La surveillance postopératoire a révélé des foyers hypoéchogènes transitoires et une élévation des transaminases chez un patient, qui s’est résolue spontanément. Les deux survivants sont restés sans complications pendant des périodes de suivi de 2 et 4 ans. Le troisième patient, diagnostiqué au jour 9, est décédé d’une insuffisance cardiaque au jour 16, malgré une fonction hépatique normale avant son décès.
Analyse des Facteurs de Risque
Aucun facteur de risque statistiquement significatif n’a été identifié, mais l’étude a mis en évidence plusieurs points importants :
- Ajustement de la Taille du Greffon : Un seuil de GWRW de 5 % a été recommandé, avec une préférence pour les greffons monosegmentaires lorsque le GWRW dépasse 5 % ou que le rapport antéropostérieur du greffon à la cavité abdominale excède 1,5. Les greffons trop volumineux augmentent le risque de syndrome de compartiment abdominal, de compression vasculaire et de thrombose.
- Techniques Microchirurgicales : L’anastomose artérielle a été réalisée par des chirurgiens expérimentés utilisant une technique de suture interrompue à trois points à 120° pour garantir l’intégrité de l’intima. Des loupes (2,5–5×) ont été jugées suffisantes pour les vaisseaux de 1 à 3 mm de diamètre, évitant ainsi l’utilisation de microscopes pour réduire le temps opératoire.
- Anatomie Artérielle Complexe : En cas d’artères hépatiques multibranches (par exemple, l’artère hépatique moyenne provenant de l’artère hépatique droite ou des origines séparées des artères S2–S4), des anastomoses multiples ont été privilégiées pour améliorer la perfusion biliaire, malgré les défis techniques. Des greffons d’interposition, comme l’artère gastroépiploïque droite (REGA) ou la veine saphène, ont été utilisés pour les vaisseaux de taille inadaptée.
- Incompatibilité ABO : Huit patients ont subi une greffe incompatible ABO sans complications vasculaires, grâce à une gestion périopératoire et une immunosuppression minutieuses.
Immunosuppression et Protocoles d’Anticoagulation
Le régime standard combinait des stéroïdes avec des inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus ou cyclosporine), initiés 36 heures après l’opération. Le mycophénolate mofétil a été ajouté pour les enfants de moins de 3 ans ou les receveurs incompatibles ABO. Le basiliximab, un antagoniste du récepteur de l’interleukine-2, a été administré pendant l’opération et au jour 4 pour les patients de plus de 25 kg.
L’anticoagulation comprenait de l’héparine intraveineuse (10 UI/kg/h) suivie de warfarine orale, adaptée aux profils de risque individuels. L’arrêt précoce de la warfarine (avant 3 mois) a été envisagé pour les patients stables afin de minimiser les risques de saignement.
Stratégies Chirurgicales et de Surveillance Postopératoire
- Mesures Peropératoires : Une échographie Doppler systématique a permis de vérifier la perméabilité des anastomoses avant la fermeture abdominale.
- Surveillance Postopératoire : La DUS a été réalisée deux fois par jour pendant la première semaine et une fois par jour pendant la deuxième semaine. Ce protocole a permis une détection précoce de l’eHAT, qui survient généralement dans les 7 à 10 premiers jours.
- Revascularisation Plutôt que Retransplantation : La thrombectomie et la réanastomose immédiates ont été privilégiées, avec un succès dans 67 % des cas. La retransplantation, bien que vitale, a été évitée en raison de la pénurie de greffons. La thrombolyse endovasculaire a été contre-indiquée en raison des risques de saignement.
Résultats à Long Terme et Données Comparatives
L’incidence de 1,08 % d’eHAT dans cette cohorte reflète les progrès des techniques microchirurgicales et de la sélection des greffons, contrastant avec les taux historiques de 3,8 % rapportés entre 1993 et 2006. Une étude de 2017 portant sur 440 cas de pLDLT n’a rapporté aucun cas de HAT, soulignant l’impact des pratiques évolutives. Les stratégies institutionnelles clés incluaient des limites strictes de GWRW, la préférence pour les greffons monosegmentaires et une anticoagulation standardisée.
Conclusion
Le diagnostic précoce grâce à une surveillance vigilante par DUS, une intervention chirurgicale rapide et une adaptation optimale du greffon au receveur sont essentiels pour réduire la morbidité et la mortalité liées à l’eHAT. L’étude recommande que l’anastomose artérielle soit réalisée par des chirurgiens expérimentés, avec une anticoagulation et une immunosuppression adaptées. Bien que la retransplantation reste une option de dernier recours, l’amélioration des mesures préventives et des techniques de thrombectomie peut considérablement améliorer les résultats de la greffe de foie de donneur vivant chez l’enfant.
Disponible à : http://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001250
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