La Thrombopénie Immune Primitive pendant la Grossesse : Comment la Diagnostiquer et la Gérer ?
La grossesse est une période de grands changements pour le corps. Mais que se passe-t-il lorsque la mère souffre d’une thrombopénie immune primitive (TIP) ? Cette maladie, caractérisée par un faible nombre de plaquettes sanguines, peut poser des risques pour la mère et le bébé. Voici ce qu’il faut savoir pour mieux comprendre et gérer cette situation.
Comment Diagnostiquer la TIP pendant la Grossesse ?
Le diagnostic de la TIP chez une femme enceinte n’est pas simple. Il faut d’abord écarter d’autres causes de faible taux de plaquettes. Les médecins commencent par un examen complet :
- Histoire Médicale et Examen Physique : On pose des questions sur les antécédents de saignements, les maladies auto-immunes ou les infections.
- Analyses de Sang : On vérifie le nombre de plaquettes, les globules rouges, et on recherche des signes d’infection (VIH, hépatite B/C) ou de problèmes de foie/reins.
- Tests Spécialisés :
- Test pour H. pylori si la patiente a des symptômes digestifs.
- Tests pour des virus comme le cytomégalovirus (CMV) ou le virus d’Epstein-Barr (EBV) si nécessaire.
- Test de Coombs direct pour vérifier si les globules rouges sont détruits trop vite.
Une ponction de moelle osseuse n’est pas souvent nécessaire, sauf si les résultats sont inhabituels.
Conseils Avant la Grossesse
Si une femme atteinte de TIP envisage une grossesse, il est essentiel de consulter un médecin pour discuter des risques. Les points clés incluent :
- Histoire Clinique : A-t-elle eu des saignements graves ? Comment a-t-elle répondu aux traitements précédents ?
- Éducation : Comprendre les risques de saignements pour la mère et le bébé, ainsi que la sécurité des médicaments pendant la grossesse.
Quand Intervenir et Quels Sont les Objectifs ?
La gestion de la TIP dépend du taux de plaquettes et du risque de saignement :
- Surveillance : Si les plaquettes sont ≥30 × 10⁹/L et qu’il n’y a pas de saignement, on peut attendre l’accouchement.
- Traitement Actif :
- Si les plaquettes sont <30 × 10⁹/L, on agit pour éviter les saignements spontanés.
- Pour les interventions (dentisterie, chirurgie), des niveaux minimaux sont requis :
- Dentisterie : ≥20 × 10⁹/L (≥30 × 10⁹/L pour les extractions).
- Chirurgie mineure : ≥50 × 10⁹/L ; chirurgie majeure : ≥80 × 10⁹/L.
- Préparation au Troisième Trimestre :
- Accouchement vaginal : ≥50 × 10⁹/L.
- Césarienne avec anesthésie péridurale : ≥80 × 10⁹/L.
Une équipe multidisciplinaire (hématologue, obstétricien, néonatologiste, anesthésiste) est indispensable.
Traitements de Première Ligne
- Corticoïdes :
- Prednisone : On commence à 10–20 mg/jour, puis on réduit progressivement.
- Sécurité : À éviter au premier trimestre ; on préfère les immunoglobulines intraveineuses (IgIV).
- Immunoglobulines Intraveineuses (IgIV) :
- Utilisées si les corticoïdes ne fonctionnent pas ou en cas de besoin urgent.
- Dosage : 400 mg/kg/jour pendant 3–5 jours ou 1 g/kg/jour pendant 1–2 jours.
Gestion des Urgences
En cas de saignement grave (plaquettes <10 × 10⁹/L), on agit immédiatement :
- Méthylprednisolone à haute dose : 1 g/jour pendant 3 jours.
- IgIV : 1 g/kg/jour pendant 1–2 jours.
- Mesures complémentaires : Transfusions de plaquettes, arrêt des anticoagulants, contrôle de la tension artérielle.
Traitements de Deuxième Ligne
- Thérapie Combinée : Corticoïdes + IgIV pour les cas difficiles.
- Agents Stimulant la Production de Plaquettes (ASPP) :
- Thrombopoïétine Recombinante (rhTPO) : Utilisée au troisième trimestre dans des centres spécialisés.
- ASPP (ex. Romiplostim, Eltrombopag) : Réservés aux cas extrêmes.
- Splénectomie : Opération pour enlever la rate, en cas de TIP très grave.
Les médicaments cytotoxiques (ex. rituximab) sont interdits pendant la grossesse.
Transfusions de Plaquettes
Les transfusions de plaquettes sont utilisées en complément :
- Indications :
- Avant l’accouchement si les plaquettes restent trop basses.
- En cas de saignement actif ou avant une chirurgie.
- Amélioration : Les IgIV ou les corticoïdes augmentent l’efficacité des transfusions.
Gestion de l’Accouchement
- Mode d’Accouchement : La TIP ne justifie pas systématiquement une césarienne ; les indications obstétricales priment.
- Pendant l’Accouchement :
- Accouchement vaginal : Sécurisé si les plaquettes sont ≥50 × 10⁹/L.
- Anesthésie péridurale : Nécessite des plaquettes ≥80 × 10⁹/L.
- Urgence : IgIV (1 g/kg) ± corticoïdes ± transfusions.
Évaluation du Risque d’Hémorragie Post-Partum (HPP)
Le modèle MONITOR évalue le risque d’HPP chez les patientes atteintes de TIP :
- Paramètres : Complications maternelles, score de saignement, transfusions de plaquettes avant l’accouchement, anomalies placentaires, taux de plaquettes, antécédents de chirurgie utérine, primiparité.
Gestion du Nouveau-Né
- Risque de Thrombopénie : Impossible à prédire avec certitude ; un frère ou une sœur atteint augmente le risque.
- Évaluation :
- Vérification des plaquettes du cordon ombilical à la naissance.
- Surveillance régulière des plaquettes du bébé.
- Intervention :
- IgIV (1 g/kg) si les plaquettes sont <30 × 10⁹/L ou en cas de saignement.
- Transfusions de plaquettes en cas de saignement grave.
- Échographie crânienne si les plaquettes sont <50 × 10⁹/L à la naissance.
Financement et Conflits d’Intérêts
Ce consensus a été soutenu par le Programme National de Recherche et de Développement de Chine (2017YFA0105503), la Fondation Nationale des Sciences Naturelles de Chine (81970113, 81730004) et la Fondation des Sciences Naturelles de Pékin (H2018206423). Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002043