La stratégie de revascularisation dans l’infarctus du myocarde avec choc cardiogénique : faut-il tout traiter d’un coup ?
Lorsqu’un patient souffre d’un infarctus du myocarde avec choc cardiogénique, les médecins doivent agir vite. Mais une question cruciale se pose : faut-il traiter uniquement l’artère responsable de l’infarctus ou toutes les artères bouchées en même temps ? Le débat reste vif, surtout depuis les résultats de l’essai CULPRIT-SHOCK.
L’essai CULPRIT-SHOCK : une révolution ?
L’essai CULPRIT-SHOCK, présenté en 2017, a bouleversé les pratiques. Il a comparé deux stratégies : traiter uniquement l’artère responsable (COR, pour culprit-only revascularization) ou traiter toutes les artères bouchées en une seule intervention (CRS, pour complete revascularization in a single procedure). Résultat : à 30 jours, le taux de mortalité était plus bas dans le groupe COR (45,9 % contre 55,4 %).
Cela semblait remettre en cause les recommandations européennes, qui suggéraient de traiter toutes les artères en cas de choc cardiogénique. Mais attention, cet essai a ses limites.
Les limites de l’essai
Premièrement, l’essai incluait des patients avec deux types d’infarctus : ceux avec une élévation du segment ST (STEMI) et ceux sans (non-STEMI). Or, ces deux situations sont différentes. Deuxièmement, dans le groupe CRS, seulement 81 % des patients ont eu toutes les artères traitées en une fois. De plus, 12,5 % des patients du groupe COR ont finalement subi une intervention sur une autre artère. Ces incohérences compliquent l’interprétation des résultats.
Enfin, l’essai n’a inclus que 706 patients. C’est peu pour une condition aussi complexe que le choc cardiogénique, où de nombreux facteurs (âge, maladies associées, anatomie des artères) influencent les résultats.
Le cas des occlusions totales chroniques
Un autre point clé est la présence d’occlusions totales chroniques (CTO, pour chronic total occlusion). Ce sont des artères complètement bouchées depuis longtemps. L’essai EXPLORE a montré que traiter ces CTO rapidement n’améliorait pas la fonction cardiaque.
Dans CULPRIT-SHOCK, traiter une CTO en urgence pourrait retarder d’autres soins essentiels, comme la stabilisation du patient. Pourtant, l’essai a montré que la CRS était techniquement faisable, mais sans bénéfice clair. Cela souligne l’importance de bien choisir le moment et le patient.
Une approche plus nuancée : la revascularisation en plusieurs étapes
Les recommandations européennes de 2018 ont introduit une approche plus flexible. Elles suggèrent de traiter d’abord l’artère responsable, puis de planifier une deuxième intervention pour les autres artères si nécessaire. C’est ce qu’on appelle la revascularisation complète basée sur l’état du patient (CRC, pour complete revascularization based on comprehensive condition).
Par exemple, un patient stable avec une autre artère très rétrécie pourrait bénéficier d’un traitement en une seule fois. En revanche, un patient en choc cardiogénique avec une CTO devrait d’abord être stabilisé avant de traiter cette artère.
Les avancées technologiques et médicamenteuses
Les progrès techniques ont rendu la revascularisation plus sûre. Les stents médicamenteux, les outils d’imagerie améliorés et les dispositifs de soutien circulatoire (comme les ballons intra-aortiques ou l’Impella) permettent de réaliser des interventions complexes même chez les patients très malades.
Des études montrent que traiter toutes les artères réduit les risques de nouvelles interventions et d’événements cardiaques graves. Mais ces études concernent surtout des patients stables. En cas de choc cardiogénique, la priorité est de stabiliser le patient rapidement, ce que la stratégie COR permet.
Implications cliniques et recherches futures
L’essai CULPRIT-SHOCK montre qu’il faut adapter la stratégie à chaque patient. Les médecins doivent considérer :
- Le moment de l’intervention : traiter toutes les artères en une fois peut être approprié pour des lésions simples, mais les lésions complexes nécessitent une approche en plusieurs étapes.
- Les outils de guidage : des tests comme la réserve de flux fractionné (FFR) ou l’échographie intravasculaire (IVUS) aident à décider quelles artères traiter.
- La prise en charge multidisciplinaire : combiner soutien circulatoire, surveillance hémodynamique et expertise en intervention est essentiel.
De futures recherches devraient se concentrer sur des outils pour identifier les patients qui bénéficieraient le plus d’un traitement en une seule fois. Des essais comparant COR et CRC dans le choc cardiogénique sont également nécessaires.
Conclusion
L’essai CULPRIT-SHOCK a apporté des informations précieuses, mais ses limites empêchent de changer radicalement les pratiques. Les recommandations actuelles, qui prônent une approche individualisée et guidée par l’état du patient, restent pertinentes. La stratégie CRC, qui combine traitement de l’artère responsable et intervention différée sur les autres artères, offre une solution équilibrée.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000112
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