La Procédure de Sun avec Branches en Premier : Une Nouvelle Approche pour les Patients avec Dissection et Anévrisme de l’Aorte
L’intervention chirurgicale pour remplacer l’arc aortique reste un défi majeur, malgré les progrès techniques et la compréhension accrue des enjeux. La procédure classique de Sun, qui implique le remplacement total de l’arc aortique avec une greffe à quatre branches et l’implantation d’un « tronc d’éléphant » (stented elephant trunk), est considérée comme le traitement standard pour la dissection de type A de l’aorte. Cependant, une nouvelle approche, appelée « branches en premier », a émergé, offrant des avantages potentiels dans certains cas. Cet article présente les premières expériences avec cette technique chez des patients atteints de dissection aortique et d’anévrisme, en mettant en lumière ses détails techniques, ses résultats et ses implications pour la pratique chirurgicale.
Contexte et Justification
La procédure classique de Sun est largement utilisée pour le remplacement de l’arc aortique, en particulier dans les cas de dissection de type A. Elle nécessite l’utilisation d’une greffe à quatre branches et d’un tronc d’éléphant, réalisée sous circulation extracorporelle (CEC) et arrêt circulatoire profond en hypothermie. Bien qu’efficace, cette procédure est techniquement complexe et associée à des temps prolongés de CEC et de clampage, ce qui peut augmenter le risque de complications comme les troubles de la coagulation et les dysfonctionnements organiques.
La technique « branches en premier » vise à simplifier la procédure en reconstruisant les trois branches de l’arc aortique (artère innominée, artère carotide commune gauche et artère sous-clavière gauche) sans CEC dans la plupart des cas. Cette approche réduit le recours à l’arrêt circulatoire en hypothermie et peut conduire à des temps opératoires plus courts et à de meilleurs résultats. La procédure de Sun avec branches en premier a été introduite à l’hôpital Anzhen de Pékin, et cette étude rapporte les premières expériences avec cette technique dans des contextes électifs et d’urgence.
Population de Patients et Conception de l’Étude
De juillet 2017 à décembre 2018, 36 patients consécutifs atteints de dissection aortique et d’anévrisme ont été traités avec la procédure de Sun avec branches en premier à l’hôpital Anzhen de Pékin. La population étudiée comprenait des cas électifs et d’urgence, avec un âge moyen de 51,8 ans et une prédominance d’hommes (86,1%). Les comorbidités telles que l’hypertension (80,6%), les antécédents de tabagisme (81,5%) et les maladies cérébrovasculaires (11,1%) étaient fréquentes. Les diagnostics incluaient la dissection aortique (72,2%) et l’anévrisme aortique (27,8%), avec 55,6% des cas réalisés en urgence.
Technique Chirurgicale
La procédure de Sun avec branches en premier a été réalisée sous anesthésie générale, avec une surveillance par spectroscopie infrarouge. Une greffe en Y (InterGard ou Vascutek) a été préparée sur la table, avec un tronc principal de 12 ou 14 mm de diamètre et une branche latérale de 8 ou 10 mm. L’artère axillaire droite et l’artère fémorale droite ont été canulées avec des canules de 22 ou 24 Fr, et un pontage temporaire fémoro-axillaire a été établi. Avec un cœur battant et sans CEC, les trois branches de l’arc ont été connectées séquentiellement à la greffe en Y de manière bout à bout ou bout à côté.
La CEC a ensuite été initiée par canulation de l’oreillette droite avec une canule à deux étages. Une greffe ascendante a été sélectionnée en fonction de la taille de la jonction sino-tubulaire, et l’anastomose proximale a été réalisée en premier. Lorsque la température a été abaissée à environ 28°C, le flux vers l’artère fémorale a été arrêté, tandis que le flux vers l’artère axillaire droite a été maintenu à environ 10 mL/kg/min, avec une pression dans l’artère radiale gauche maintenue entre 40 et 60 mmHg. L’arc a été ouvert, et l’aorte a été sectionnée en amont de l’artère innominée ou entre l’artère innominée et l’artère carotide commune gauche. Un tronc d’éléphant congelé (Cronus; MicroPort Medical Co, Ltd) a été déployé dans l’arc et l’aorte descendante, et l’anneau de suture proximal et l’aorte native ont été connectés à l’extrémité distale de la greffe ascendante à l’aide d’une suture continue.
La perfusion systémique a été rétablie après la réalisation de l’anastomose distale. Le tronc principal de la greffe en Y a été ajusté à la longueur appropriée, et son extrémité proximale a été biseautée. Une fenêtre ovale a été créée sur le côté droit de la greffe ascendante, et le tronc principal a été anastomosé à la greffe ascendante de manière bout à côté. Enfin, le cœur a été réanimé après l’élimination de l’air.
Résultats Précoces
Le taux de mortalité à 30 jours dans cette cohorte était de 5,6%, avec un patient ayant subi un infarctus cérébral (2,8%) et deux patients ayant développé une paraplégie temporaire post-opératoire (5,6%). Le temps moyen de CEC était de 172,4 minutes, et le temps moyen de clampage était de 94,3 minutes. La température nasopharyngée la plus basse était de 27,0°C, et la température vésicale la plus basse était de 28,2°C. Les autres complications post-opératoires incluaient le soutien rénal (5,6%), le retour pour saignement (8,3%), l’ischémie intestinale (2,8%) et les symptômes psychiatriques transitoires (13,9%).
Comparaison avec la Procédure Classique de Sun
La procédure de Sun avec branches en premier a démontré plusieurs avantages par rapport à la procédure classique. Dans l’approche classique, les cinq anastomoses sont réalisées sous CEC, avec une séquence commençant par l’aorte proximale, puis l’aorte distale, l’artère carotide commune gauche, l’artère sous-clavière gauche et enfin l’artère innominée. En revanche, la technique « branches en premier » permet de contourner les trois branches de l’arc sans CEC, réduisant ainsi le nombre d’anastomoses sous CEC à trois. Cette modification raccourcit les temps de CEC et de clampage tout en assurant une perfusion cérébrale continue pendant l’arrêt circulatoire, réduisant potentiellement le risque de complications neurologiques.
Dans la procédure classique de Sun, la température nasopharyngée est généralement fixée à 25°C pendant l’anastomose aortique distale ouverte. Cependant, avec la technique « branches en premier », l’ensemble du cerveau est perfusé pendant l’arrêt circulatoire, permettant d’élever la température nasopharyngée à environ 28°C. Cette température plus élevée pourrait contribuer à moins de coagulopathie et à de meilleurs résultats post-opératoires.
Discussion
Les premiers résultats de la procédure de Sun avec branches en premier sont prometteurs, avec un taux de mortalité à 30 jours de 5,6%, contre 7,8% dans le groupe classique de Sun. Les temps réduits de CEC et de clampage, ainsi que la température plus élevée pendant l’arrêt circulatoire, pourraient expliquer la diminution des complications observées dans cette étude. La capacité de cette technique à assurer une perfusion cérébrale continue pendant l’arrêt circulatoire est particulièrement notable, car elle répond à l’un des principaux défis de la chirurgie de l’arc aortique.
Cependant, l’étude présente plusieurs limites. Elle a été réalisée dans un seul centre avec un nombre relativement faible de patients, et il n’y a pas eu de suivi à long terme. Des études futures avec des cohortes plus importantes et des périodes de suivi prolongées sont nécessaires pour valider ces résultats et évaluer les résultats à long terme de la procédure de Sun avec branches en premier.
Conclusion
La procédure de Sun avec branches en premier représente une avancée significative dans la chirurgie de l’arc aortique, offrant une approche simplifiée avec des avantages potentiels en termes de réduction du temps de CEC, de température plus élevée pendant l’arrêt circulatoire et de meilleurs résultats précoces. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour confirmer ces résultats, cette technique promet de réduire la morbidité et la mortalité chez les patients atteints de dissection aortique et d’anévrisme. La procédure de Sun avec branches en premier nous rapproche des objectifs de minimiser le temps de CEC et les complications liées à l’hypothermie, ouvrant la voie à une chirurgie de l’arc aortique plus sûre et plus efficace.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000564
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