La perte du support postéro-médial : un facteur de risque d’échec de l’implant après la fixation des fractures intertrochantériennes AO 31-A2
Les fractures intertrochantériennes (FIT) représentent un défi clinique majeur, en particulier chez les personnes âgées. Avec le vieillissement de la population mondiale, le nombre de fractures de la hanche, y compris les FIT, devrait augmenter de manière significative, atteignant jusqu’à 6,3 millions de cas par an d’ici 2050. Les FIT représentent environ la moitié de toutes les fractures de la hanche, et leur prise en charge implique généralement une fixation interne suivie d’une mobilisation précoce. Malgré les progrès des techniques chirurgicales et des conceptions d’implants, le taux d’échec de la fixation reste préoccupant, en particulier dans les fractures instables. L’échec de la fixation peut entraîner des complications graves, notamment des douleurs, des handicaps, et même une mortalité accrue, surtout chez les patients âgés. Identifier et atténuer les facteurs de risque d’échec de la fixation est donc crucial pour améliorer les résultats des patients.
Un des facteurs clés associés à l’échec de la fixation dans les FIT est la perte du support postéro-médial. Le cortex postéro-médial, y compris le petit trochanter (PT), joue un rôle essentiel dans la stabilisation de la fracture et la répartition de la charge du col fémoral vers la diaphyse. Lorsque ce support est compromis, le risque d’échec de l’implant augmente de manière significative. Cette étude visait à examiner la relation entre la perte du support postéro-médial et l’échec de l’implant chez les patients présentant des fractures intertrochantériennes AO 31-A2, un sous-type spécifique de FIT caractérisé par une ligne de fracture s’étendant du grand trochanter au petit trochanter.
Matériels et méthodes
Cette étude était une analyse rétrospective de 394 patients ayant subi un traitement chirurgical pour des FIT AO 31-A2 dans un seul établissement entre janvier 2003 et décembre 2017. Les critères d’inclusion étaient : (1) FIT AO 31-A2 ; (2) fractures fermées récentes traitées par réduction fermée et fixation interne ; (3) score ASA (American Society of Anesthesiologists) de 3 ou moins ; (4) suivi radiologique régulier jusqu’à la consolidation osseuse ou l’échec ; et (5) un suivi d’au moins un an, sauf en cas d’échec. Les critères d’exclusion comprenaient les fractures ouvertes, les blessures multiples à la même jambe, les fractures pathologiques, les fractures sous-trochantériennes, les scores ASA supérieurs à 3, les handicaps de marche préexistants, les fractures classées AO 31-A1 ou A3, les FIT bilatérales, et les données de suivi incomplètes.
Les patients ont été divisés en deux groupes en fonction de la présence ou de l’absence de support postéro-médial post-opératoire. Le groupe A (n = 153) comprenait les patients avec un support postéro-médial intact, tandis que le groupe B (n = 241) comprenait ceux sans support postéro-médial. La perte du support postéro-médial était définie comme un défaut os à os du côté interne du site de fracture, observé sur les radiographies post-opératoires. Le critère de jugement principal était l’échec radiologique, qui comprenait une déformation en varus, une coupe ou un mouvement de la vis de compression, une rupture de l’implant, une fracture périprothétique, et une mauvaise consolidation, une consolidation retardée ou une non-consolidation.
L’étude a également comparé les patients en fonction de leurs résultats finaux, les divisant en groupe C (cas d’échec, n = 66) et groupe D (résultats normaux, n = 328). Divers facteurs, notamment l’âge, le sexe, le score ASA, le côté du membre affecté, la méthode de fixation (intramédullaire ou extramédullaire), le temps écoulé entre la blessure et l’opération, la perte de sang, le temps opératoire, et la durée du séjour, ont été analysés pour identifier des différences significatives entre les groupes. Une analyse de régression logistique a été réalisée pour déterminer si la perte du support postéro-médial était un facteur de risque indépendant d’échec de la fixation.
Résultats
La population étudiée avait un âge moyen de 76,36 ans, avec une fourchette de 27 à 95 ans. La cohorte comprenait 131 hommes et 263 femmes, avec 209 fractures du côté gauche et 185 du côté droit. Toutes les fractures étaient causées par un traumatisme à faible énergie, et la majorité des patients (n = 362) ont été traités par fixation intramédullaire, tandis que les autres (n = 32) ont subi une fixation extramédullaire. La période de suivi moyenne était de 28,4 mois.
Le taux d’échec dans le groupe B (24,07 %) était significativement plus élevé que dans le groupe A (5,23 %) (P < 0,001). Les types d’échec les plus courants dans le groupe B étaient la déformation en varus (48,28 %) et la coupe de la vis (17,24 %). Dans la comparaison entre le groupe C (cas d’échec) et le groupe D (résultats normaux), des différences significatives ont été observées dans la méthode de fixation (P = 0,005), le temps opératoire (P = 0,001), la perte de sang (P = 0,002), et la durée du séjour (P = 0,033). Cependant, il n’y avait pas de différences significatives en termes d’âge, de sexe, de côté affecté, de score ASA, ou de temps écoulé entre la blessure et l’opération entre les deux groupes.
L’analyse de régression logistique a révélé que la perte du support postéro-médial était un facteur de risque indépendant d’échec de l’implant, avec un odds ratio (OR) de 5,986 (IC à 95 % : 2,667–13,432, P < 0,001). Cela suggère que les patients sans support postéro-médial avaient près de six fois plus de risques de subir un échec de la fixation par rapport à ceux avec un support postéro-médial intact.
Discussion
Le calcar fémoral, un os compact reliant le cortex postéro-médial du col fémoral et la diaphyse, joue un rôle crucial dans la stabilisation des FIT. Lorsque le calcar et le petit trochanter sont fracturés et non correctement réduits après l’opération, la perte du support postéro-médial peut entraîner une augmentation du stress sur l’implant, ce qui provoque un échec de la fixation. Cette étude met en lumière l’importance d’évaluer l’intégrité du cortex postéro-médial avant l’opération et de considérer la reconstruction de la paroi postéro-médiale dans les cas où elle est compromise.
La déformation en varus était le type d’échec le plus fréquemment observé dans cette étude, en particulier chez les patients sans support postéro-médial. Le calcar fémoral agit comme un contrefort contre la charge transmise par le col fémoral. Lorsque le calcar est fracturé, la charge est redistribuée, entraînant un affaissement en varus du site de fracture. Ce résultat est cohérent avec les études biomécaniques précédentes, qui ont montré que le stress le plus élevé dans le fémur est concentré dans le calcar fémoral médial. L’absence de support postéro-médial augmente le risque de déformation en varus, car le site de fracture ne peut pas résister aux forces de compression.
La coupe de la vis de compression était la deuxième complication la plus fréquente, souvent associée à une déformation en varus. La perte du support postéro-médial augmente la charge sur la vis de compression, entraînant des microfractures dans l’os spongieux autour de la pointe de la vis. Avec le temps, cela peut entraîner un déplacement ou une coupe de la vis. Les études précédentes ont souligné l’importance du contact os à os pour réduire les contraintes de traction sur l’implant et prévenir la coupe. Les résultats de cette étude suggèrent qu’une attention particulière devrait être portée à l’évitement de la coupe chez les patients atteints d’ostéoporose ou avec un support postéro-médial compromis.
La rupture de l’implant, y compris la rupture de la plaque, de la vis ou du clou, était un autre type d’échec observé dans cette étude. La perte du support postéro-médial augmente la charge sur l’implant, en particulier à la jonction inféro-médiale du clou et de la vis dans la fixation intramédullaire. Lorsque la charge dépasse le seuil de fatigue de l’implant, une rupture peut survenir. Les dispositifs de fixation extramédullaire, qui reposent sur l’os pour transmettre la charge, sont particulièrement vulnérables en l’absence de support postéro-médial. Cette étude soutient l’utilisation de la fixation intramédullaire pour les FIT instables, car elle offre une meilleure stabilité dans les cas où le cortex postéro-médial est compromis.
Les fractures périprothétiques ont été observées dans deux cas, tous deux dans le groupe B et traités avec le système Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA). La conception du PFNA, avec son angle médio-latéral et son diamètre uniforme, peut entraîner un contact non uniforme entre le clou et l’os, provoquant une concentration de stress à des points spécifiques. La perte du support postéro-médial exacerbe ce problème, augmentant le risque de fracture périprothétique. Ce résultat souligne l’importance d’un choix et d’un placement minutieux de l’implant chez les patients avec un support postéro-médial compromis.
Conclusion
La perte du support postéro-médial est un facteur de risque significatif d’échec de l’implant chez les patients présentant des fractures intertrochantériennes AO 31-A2. Les patients sans support postéro-médial ont près de six fois plus de risques de subir un échec de la fixation par rapport à ceux avec un support postéro-médial intact. Les types d’échec les plus fréquents chez ces patients incluent la déformation en varus, la coupe de la vis, la rupture de l’implant, et les fractures périprothétiques. Ces résultats mettent en lumière l’importance d’évaluer l’intégrité du cortex postéro-médial avant l’opération et de considérer la reconstruction de la paroi postéro-médiale dans les cas où elle est compromise.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les techniques chirurgicales optimales pour reconstruire la paroi postéro-médiale et si la fixation du fragment du petit trochanter peut améliorer les résultats chez les patients atteints de FIT AO 31-A2. Des procédures standardisées pour traiter la perte du support postéro-médial devraient être développées pour réduire le risque d’échec de la fixation et améliorer les résultats des patients.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000587