La néphrolithotomie percutanée sans rayons X chez les patients obèses morbides : une solution sûre et efficace ?
L’obésité morbide est un défi de santé majeur dans le monde entier. Pour les patients atteints de calculs rénaux complexes, la néphrolithotomie percutanée (PNL) est souvent le traitement de choix. Mais comment cette intervention se déroule-t-elle chez les personnes obèses morbides, où les risques sont plus élevés et les techniques traditionnelles moins adaptées ? Une méthode innovante, la PNL guidée uniquement par ultrasons (US), pourrait offrir une solution plus sûre et moins invasive.
Pourquoi la PNL est-elle complexe chez les patients obèses morbides ?
La PNL est une procédure bien établie pour éliminer les calculs rénaux volumineux. Cependant, chez les patients obèses morbides, cette intervention devient plus difficile. La graisse abdominale épaisse rend les images radiologiques moins claires, ce qui complique le repérage des calculs et des structures rénales. De plus, la distance entre la peau et le rein est plus grande, ce qui rend la ponction plus délicate. Traditionnellement, les médecins utilisent la fluoroscopie (une technique d’imagerie par rayons X) pour guider la procédure. Mais cette méthode expose les patients et le personnel médical à des doses élevées de rayonnement, surtout chez les personnes obèses où des doses plus fortes sont nécessaires.
La PNL guidée par ultrasons : une alternative sans rayons X
La PNL guidée par ultrasons (US) est une technique qui évite l’exposition aux rayons X. Elle est déjà largement utilisée en Chine depuis plus d’une décennie. Cette méthode repose sur des ondes sonores pour créer des images du rein et des calculs, ce qui permet de guider la procédure en temps réel. Mais est-elle aussi efficace et sûre chez les patients obèses morbides, où la graisse peut absorber une partie des ultrasons, rendant les images moins nettes ?
Étude sur 52 patients obèses morbides
Une étude rétrospective a analysé les dossiers médicaux de 52 patients obèses morbides ayant subi une PNL guidée uniquement par ultrasons entre octobre 2013 et mars 2020. Ces patients avaient un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 45,5 kg/m², ce qui les classe dans la catégorie d’obésité morbide. La taille moyenne des calculs était de 2,8 cm. Avant l’intervention, 32 patients avaient une infection des voies urinaires (IVU), traitée avec des antibiotiques.
Comment se déroule la procédure ?
Toutes les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale. La plupart des patients étaient placés en position ventrale (sur le ventre), mais certains en position latérale (sur le côté) si la position ventrale était trop inconfortable. Un cathéter urétéral (un petit tube) était inséré dans le rein pour faciliter la procédure. Ensuite, un appareil à ultrasons de 3,5 MHz était utilisé pour localiser le rein et les calculs. Le médecin choisissait ensuite la zone à ponctionner sous guidage visuel par ultrasons. Une fois la ponction réalisée, le trajet était élargi pour permettre l’introduction des instruments nécessaires à la fragmentation et à l’extraction des calculs. Si besoin, des accès supplémentaires étaient créés pendant l’intervention.
Résultats et complications
La durée moyenne de l’intervention était de 68 minutes. Au total, 63 accès ont été créés, avec un temps moyen de 6,6 minutes par accès. Six accès ont été perdus pendant la procédure, nécessitant une nouvelle ponction. Aucune complication grave n’a été signalée. La baisse moyenne d’hémoglobine 24 heures après l’intervention était de 1,6 g/dL, et la durée moyenne d’hospitalisation était de 6,7 jours. Le taux de complications était de 25 %, principalement des fièvres et des douleurs légères. Aucun cas de choc septique ou d’embolie n’a été rapporté.
Le taux initial de patients sans calculs après la première intervention était de 80,8 %. Cinq patients ont nécessité une deuxième intervention, et deux ont subi une lithotritie urétéroscopique flexible pour éliminer les calculs résiduels. Trois patients ont été traités par thérapie médicale expulsive pour les fragments restants. Le taux final de patients sans calculs était de 90,4 % au moment du retrait de la sonde urétérale.
Les défis spécifiques chez les patients obèses morbides
La PNL guidée par ultrasons chez les patients obèses morbides présente plusieurs défis. La graisse abdominale épaisse réduit la qualité des images ultrasonores, rendant difficile la visualisation des calculs et des structures rénales. La distance accrue entre la peau et le rein complique la ponction, surtout pour les médecins moins expérimentés. De plus, la longueur des instruments peut être insuffisante en raison de l’excès de graisse, ce qui ajoute une difficulté supplémentaire.
Stratégies pour améliorer le succès de la procédure
Plusieurs stratégies peuvent améliorer les résultats de la PNL guidée par ultrasons chez les patients obèses morbides. Premièrement, choisir des patients avec une hydronéphrose modérée ou sévère (un gonflement du rein dû à l’accumulation d’urine) peut améliorer la visibilité des structures rénales. Deuxièmement, utiliser des techniques comme la méthode « en deux étapes » ou la dilatation par ballonnet peut augmenter la précision de la ponction. Troisièmement, privilégier l’accès par le pôle supérieur du rein peut réduire la distance à parcourir, car cette partie du rein est plus proche de la peau dans cette position.
La sécurité et l’efficacité de la PNL guidée par ultrasons
Malgré les défis, la PNL guidée par ultrasons s’est avérée sûre et efficace dans diverses populations, y compris les patients avec des malformations de la colonne vertébrale, des reins uniques et des enfants. Dans cette étude, aucune complication grave n’a été signalée, et la majorité des complications étaient légères. Le taux de réussite après la première intervention était légèrement inférieur à celui des cas généraux, probablement en raison de la difficulté à créer plusieurs accès sous guidage ultrasonore. Cependant, le taux final de patients sans calculs de 90,4 % démontre l’efficacité de cette technique.
Conclusion
La PNL guidée uniquement par ultrasons est une technique réalisable et sûre pour traiter les calculs rénaux chez les patients obèses morbides. Bien que la procédure présente des défis spécifiques liés à la qualité des images et à la difficulté technique, l’utilisation de stratégies adaptées peut améliorer les résultats. Cette méthode minimise l’exposition aux rayons X, ce qui en fait une alternative attrayante à la PNL guidée par fluoroscopie. Des études supplémentaires sont nécessaires pour affiner la technique et élargir son application dans cette population de patients complexe.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001758