La mastectomie avec conservation du mamelon : une avancée chirurgicale en Chine
Est-il possible de traiter le cancer du sein tout en préservant l’apparence naturelle du sein ?
Le cancer du sein est l’un des cancers les plus fréquents chez les femmes. Traditionnellement, son traitement impliquait souvent l’ablation complète du sein, y compris du mamelon et de l’aréole. Cependant, une technique chirurgicale innovante, la mastectomie avec conservation du mamelon (NSM), offre désormais une alternative. Cette méthode vise à préserver le complexe mamelon-aréole (NAC) tout en assurant la sécurité oncologique. Mais comment cette technique est-elle appliquée en Chine ? Une étude récente menée dans 28 centres chinois apporte des réponses.
Conception de l’étude et caractéristiques des patients
Cette étude rétrospective a analysé les données de 615 patientes (641 procédures NSM) traitées entre le 1er janvier et le 31 décembre 2018. Bien que la NSM représente seulement 2,67 % de toutes les chirurgies du sein en Chine, son utilisation varie considérablement selon les centres (de 0,22 % à 14,21 %). L’âge médian des patientes était de 43 ans, avec 74,2 % des cas âgés de 31 à 50 ans. Les femmes représentaient 99,5 % des participants, incluant trois hommes atteints de gynécomastie ou de cancer du sein masculin.
Les tumeurs malignes étaient la principale indication pour la NSM (87,2 %), notamment le carcinome canalaire invasif (63,2 %), le carcinome canalaire in situ (20,4 %) et le carcinome lobulaire invasif (2,8 %). Les conditions bénignes, comme les papillomes intraductaux et les tumeurs phyllodes, représentaient 10,3 % des cas.
Techniques chirurgicales et tendances en reconstruction
Parmi les patientes, 77,3 % ont subi une NSM combinée à une reconstruction immédiate. La reconstruction par implant était la plus fréquente (53,7 %), suivie par les expandeurs tissulaires (12,2 %) et la reconstruction par tissus autologues (8,7 %). Les jeunes patientes (≤35 ans) ont opté plus souvent pour la reconstruction (84,6 %) que les patientes plus âgées (>55 ans, 45,6 %).
Les incisions radiales étaient les plus utilisées (31,4 %), tandis que les incisions curvilignes étaient plus courantes dans les cas de reconstruction (18,4 %). Les incisions circonférentielles autour de l’aréole étaient plus fréquentes dans les groupes sans reconstruction (19,1 %). Les incisions sous-mammaires représentaient 11,9 % des procédures.
Sécurité oncologique et marges pathologiques
La taille moyenne des tumeurs était de 2,4 cm, avec 49 % des tumeurs mesurant ≤2 cm. La distance entre la tumeur et le mamelon (TND) a joué un rôle clé : 12,5 % des patientes avaient une TND ≤2 cm, associée à un taux de complications plus élevé (8,8 % contre 1,8 % pour TND >2 cm). Les cancers multicentriques ont montré des taux de récidive (5,0 % contre 0,8 %) et de complications (5,0 % contre 2,7 %) plus élevés que les cancers unifocaux.
Les marges négatives au niveau du mamelon et de l’aréole ont été obtenues dans 90,9 % des cas. Les marges positives (3,0 % des cas) ont conduit à l’ablation du NAC dans 68,4 % de ces situations.
Complications et résultats de récidive
Les complications postopératoires sont survenues dans 2,93 % des cas, incluant la nécrose partielle de l’aréole (4 cas), la nécrose de la peau (1 cas), une mauvaise cicatrisation (9 cas), un hématome (1 cas) et un sérome (3 cas). Ni la taille de la tumeur, ni sa localisation, ni le sous-type moléculaire n’ont été associés aux complications.
Après un suivi médian de six mois, sept patientes (1,1 %) ont connu une récidive ou une métastase : deux récidives locales sur la paroi thoracique et cinq métastases à distance (deux viscérales). Tous les cas de récidive concernaient un carcinome canalaire invasif, sans écoulement du mamelon, avec une TND moyenne de 2,85 cm et une taille de tumeur de 3,58 cm.
Radiothérapie et traitements adjuvants
La radiothérapie a montré un taux de complications de 13,3 % chez les patientes irradiées au niveau du NAC, contre 3,1 % pour celles irradiées sur la paroi thoracique, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative. Les traitements systémiques incluaient la chimiothérapie néoadjuvante (14,4 %), la chimiothérapie adjuvante (43,5 %) et les thérapies ciblées comme l’Herceptin. Deux patientes avec des marges positives ont développé des métastases malgré un traitement adjuvant, soulignant l’importance d’une marge claire.
Discussion critique et implications cliniques
Cette étude multicentrique met en lumière plusieurs points clés :
- Faible adoption de la NSM : Le taux national de 2,67 % reflète une attitude conservatrice, probablement due à des inquiétudes concernant l’implication du NAC et la complexité technique.
- La TND comme facteur prédictif : Une TND ≤2 cm est associée à un risque plus élevé de complications, renforçant les recommandations actuelles de maintenir une TND >2 cm.
- Préférences en reconstruction : Les jeunes patientes privilégient la reconstruction par implant, mettant en avant l’importance des résultats esthétiques.
- Contrôle des marges : Un taux de marges négatives de 90,9 % soutient la sécurité oncologique de la NSM.
- Taux de récidive : Le taux de récidive de 1,1 % à six mois valide la NSM comme une option sûre pour les patientes bien sélectionnées.
Limites et perspectives futures
En tant qu’étude rétrospective, des biais dans la sélection des patientes et la collecte des données sont possibles. Le suivi court (six mois) limite l’évaluation des récidives à long terme. Des études prospectives avec des protocoles standardisés et un suivi prolongé sont nécessaires.
Conclusion
Cette étude à grande échelle montre que la NSM est une option viable en Chine, avec des taux de complications acceptables lorsque les critères de sélection sont respectés, notamment une TND >2 cm. Le faible taux d’adoption national suggère un potentiel inexploité pour une mise en œuvre plus large. Les efforts futurs devraient se concentrer sur la standardisation des techniques chirurgicales et l’optimisation des stratégies de radiothérapie.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001350
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