La greffe de cellules souches sanguines autologues : une lueur d’espoir pour les patients atteints de myélome multiple à haut risque ?
Le myélome multiple (MM), un cancer des cellules plasmatiques, représente environ 10 % de tous les cancers du sang. En Chine seulement, plus de 16 500 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2016, avec 10 300 décès attribués à cette maladie. Malgré les progrès des thérapies innovantes, certains patients continuent d’avoir un pronostic sombre, avec une survie médiane inférieure à deux ans. Les patients présentant deux ou trois anomalies génétiques à haut risque, appelés « double-hit » ou « triple-hit », sont particulièrement concernés. Ces sous-groupes sont associés à une maladie plus agressive et à une survie plus courte. Mais quelle est l’efficacité de la greffe de cellules souches sanguines autologues (APBSCT) pour ces patients ? Une étude récente apporte des éléments de réponse.
Conception de l’étude et caractéristiques des patients
L’étude a examiné les dossiers médicaux de 240 patients atteints de myélome multiple nouvellement diagnostiqué (NDMM) ayant subi une APBSCT entre janvier 2010 et décembre 2019 à l’hôpital Beijing Chao-Yang. Les patients ont été divisés en trois groupes selon leurs résultats génétiques : risque standard (aucune anomalie à haut risque, n=110), risque élevé (une anomalie, n=96) et double/triple-hit (deux ou trois anomalies, n=34).
Avant la greffe, les patients ont reçu une thérapie d’induction comprenant au moins un médicament innovant, comme le bortézomib, le thalidomide ou le lénalidomide. La plupart des patients ont ensuite reçu une chimiothérapie à haute dose suivie d’une APBSCT. Après la greffe, la majorité a commencé un traitement d’entretien dans les 100 jours. Les réponses au traitement ont été évaluées selon les critères internationaux, avec la rémission complète stricte (sCR) comme objectif ultime.
Résultats cliniques et analyses par sous-groupes
Taux de réponse
Après la thérapie d’induction, 71,7 % des patients (172/240) ont atteint au moins une très bonne réponse partielle (VGPR), sans différence significative entre les sous-groupes. À 100 jours après la greffe, ce taux est passé à 84,6 %, toujours sans variation notable entre les groupes. Environ 30,3 % des patients (73/240) ont obtenu une amélioration supplémentaire de leur réponse après la greffe, indépendamment de leur profil génétique.
Survie
Après un suivi médian de 33,5 mois, la survie sans progression (PFS) médiane de l’ensemble des patients était de 41 mois, et la survie globale (OS) médiane de 89 mois. Cependant, des différences importantes sont apparues entre les sous-groupes :
- Risque standard : PFS médiane de 82 mois ; OS médiane de 107 mois.
- Risque élevé : PFS médiane de 33 mois ; OS médiane de 70 mois.
- Double/triple-hit : PFS médiane de 28 mois ; OS médiane de 44 mois (P<0,001 pour les deux comparaisons).
Les patients double/triple-hit ont montré des résultats significativement inférieurs, malgré des taux de réponse similaires, ce qui souligne la nature agressive de ces profils génétiques.
Comparaison avec d’autres études
Les résultats de cette étude ont été comparés à des données publiées où des patients double/triple-hit n’avaient pas reçu d’APBSCT. Dans ces cohortes, la PFS médiane variait de moins de 6 à 19,7 mois, et l’OS médiane de 6 à 22,2 mois—bien inférieures aux 28 mois de PFS et 44 mois d’OS observés ici. Le taux de survie à deux ans pour les patients double/triple-hit dans cette étude était de 79,2 %, dépassant les 63,9 %–72,3 % rapportés par Shah et al. (2020). Ces comparaisons suggèrent que l’APBSCT pourrait atténuer partiellement le mauvais pronostic associé à ces anomalies génétiques.
Facteurs prédictifs de survie
Des analyses multivariées ont identifié des facteurs pronostiques indépendants :
- PFS : Le statut de risque élevé (HR=3,444) et double/triple-hit (HR=5,146) prédit une PFS plus courte, tandis qu’une réponse améliorée après la greffe réduit le risque de progression (HR=0,428).
- OS : Le statut de risque élevé (HR=2,908) et double/triple-hit (HR=5,549) est associé à une OS plus courte, alors qu’une réponse plus profonde après la greffe prolonge la survie (HR=0,386).
D’autres facteurs défavorables incluent les sous-types IgA/IgD/Igλ, un stade avancé de la maladie, la présence de maladie extramédullaire et l’absence de sCR après la greffe.
Implications pour la pratique clinique
Cette étude confirme que l’APBSCT reste un pilier du traitement de première ligne pour le myélome multiple à haut risque, même à l’ère des thérapies innovantes. Pour les patients double/triple-hit, la greffe semble offrir un avantage en termes de survie par rapport aux approches basées uniquement sur la chimiothérapie, bien que les résultats restent inférieurs à ceux des patients à risque standard.
Des stratégies émergentes, comme la greffe en tandem ou la combinaison autologue-allogénique, pourraient encore améliorer les résultats. Une étude de la Société européenne de greffe de moelle osseuse a montré que la greffe en tandem améliore la PFS chez les patients à haut risque, en particulier ceux atteints de maladie extramédullaire. De même, les approches autologues-allogéniques ont montré des résultats prometteurs pour obtenir une rémission durable, bien qu’elles soient associées à une toxicité accrue.
Conclusion
Le myélome double/triple-hit représente une entité biologique distincte avec un pronostic particulièrement sombre. Cette analyse montre que l’APBSCT, intégrée en première ligne, améliore la survie de ces patients par rapport aux traitements innovants seuls. Cependant, l’écart persistant entre les patients à haut risque et ceux à risque standard souligne la nécessité de stratégies thérapeutiques avancées, comme la greffe en tandem ou les agents ciblés. Les recherches futures doivent se concentrer sur les mécanismes moléculaires de la maladie double/triple-hit pour permettre des approches de médecine de précision.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001678
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