La Chirurgie Thoracique Assistée par Vidéo pour les Masses Pulmonaires ou Médiastinales Ambiguës dans le Suivi des Maladies Hématologiques
Les masses thoraciques posent un défi majeur lors du traitement des maladies hématologiques. Ces lésions peuvent être dues à une récidive tumorale, une invasion ou des infections, rendant leur diagnostic et leur gestion particulièrement complexes. Les méthodes diagnostiques conventionnelles, comme la biopsie pulmonaire percutanée ou la bronchoscopie, présentent souvent des risques de complications graves, telles que l’hémoptysie, le pneumothorax ou les infections, surtout chez les patients ayant un faible taux de plaquettes et une immunité compromise. De plus, ces méthodes peuvent ne pas fournir un diagnostic définitif, conduisant à des traitements inefficaces. Même lorsque des infections fongiques sont suspectées, un traitement antifongique seul peut ne pas suffire à éliminer les lésions. La chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) est apparue comme une procédure chirurgicale mini-invasive offrant des avantages significatifs dans le diagnostic et la gestion de ces masses pulmonaires ou médiastinales ambiguës.
La VATS est une technique chirurgicale qui permet des résections pulmonaires majeures et mineures avec un soulagement adéquat de la douleur et une sédation appropriée. Elle est réalisée dans un cadre mini-invasif, permettant des procédures thoraciques sous respiration spontanée. Cette approche est de plus en plus utilisée pour les biopsies pulmonaires ou les résections pulmonaires chez les patients atteints de maladies hématologiques, offrant une alternative plus sûre et plus efficace aux méthodes traditionnelles. Cet article présente une série de cas pour évaluer la faisabilité et la sécurité de la VATS dans le diagnostic et la gestion des masses pulmonaires ou médiastinales chez les patients atteints de maladies hématologiques.
Entre décembre 2017 et juillet 2019, 12 patients atteints de maladies hématologiques ont subi une VATS uniportale (U-VATS) pour des masses pulmonaires ou médiastinales. La décision d’utiliser la VATS a été prise après l’avoir comparée à d’autres méthodes de biopsie, comme la bronchoscopie interventionnelle et la biopsie transthoracique assistée par ordinateur. Le choix de la VATS a été basé sur la localisation des lésions, l’état des patients et le risque de diagnostic erroné. Les caractéristiques des patients sont détaillées dans le Tableau 1. Parmi les 12 patients, 83,33 % (10/12) avaient atteint une rémission complète après une chimiothérapie régulière, un patient avait une rémission partielle et un patient avait été diagnostiqué avec un syndrome hémophagocytaire d’origine inconnue.
Tous les patients ont reçu un traitement prophylactique standard pour les infections pulmonaires, qui incluait des agents antifongiques triazolés et du cotrimoxazole lorsque le nombre de neutrophiles était inférieur à 1 × 10^9/L. Aucun des patients n’avait été confirmé comme ayant une infection fongique ou à Pneumocystis carinii avant la détection des masses. Pour les patients ayant subi une transplantation de cellules souches hématopoïétiques (HSCT), une prophylaxie antimicrobienne a été administrée pendant la HSCT et poursuivie pendant trois mois après la transplantation. Les patients avec des masses pulmonaires ou médiastinales confirmées par tomodensitométrie (CT) ou tomographie par émission de positons/tomodensitométrie (PET/CT) ont reçu un traitement antibactérien à large spectre et un traitement antifongique empirique pendant un mois, mais aucune amélioration n’a été observée.
La VATS a été réalisée chez les 12 patients, avec une biopsie de masse pulmonaire et médiastinale assistée par VATS chez cinq patients, une résection en coin par VATS chez six patients et une résection radicale par VATS chez un patient. La perte de sang moyenne pendant les procédures était de 103,25 ± 159,57 mL. La durée d’hospitalisation postopératoire variait de 2 à 10 jours, avec une moyenne de 4,25 ± 2,16 jours. Les résultats de l’évaluation pathologique après la VATS sont résumés dans le Tableau 1. Parmi les 12 patients, un a été confirmé comme ayant une récidive de lymphome, un a été diagnostiqué avec un nouveau lymphome, six ont été diagnostiqués avec des infections fongiques pulmonaires, un a été confirmé comme ayant un cancer secondaire, et trois patients suspectés de récidive avant la VATS ont été trouvés avec une hyperplasie du tissu conjonctif fibreux.
Les patients ont été suivis jusqu’à leur décès ou jusqu’à la fin de la collecte des données le 31 décembre 2020, selon ce qui survenait en premier. Le taux de survie cumulatif à 2 ans était de 66,7 %. Le diagnostic de masses pulmonaires ou médiastinales chez les patients atteints de maladies hématologiques est particulièrement difficile en raison de faibles taux de globules blancs, de faibles taux de plaquettes, de coagulopathie et d’immunodéficience, ce qui rend impossible une résection chirurgicale conventionnelle. Sans diagnostic définitif, les patients peuvent être surtraités ou manquer la fenêtre de traitement optimale.
La CT avec contraste ou la PET/CT a des limites dans la différenciation entre infection et malignité, car les masses résiduelles ou les nouvelles lésions après la chimiothérapie pourraient indiquer une récidive, une infection ou des tumeurs secondaires. Par exemple, la valeur de fixation standard (SUV) dans la pneumonie cryptococcique fluctue entre 0,93 et 11,6, et la SUVmax moyenne dans la tuberculose (TB) est de 4,2 ± 2,2, ce qui rend difficile la distinction entre ces conditions et une récidive tumorale. Les directives révisées en 2021 du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pour de nombreux types de lymphomes soulignent l’importance de la re-biopsie pour les masses pulmonaires ou médiastinales résiduelles afin de confirmer le diagnostic pathologique et d’éviter le surtraitement pour malignité.
Les technologies de biopsie, comme la bronchoscopie interventionnelle et les aiguilles transthoraciques assistées par ordinateur, ont des limites dans l’obtention d’échantillons suffisants. Les directives du NCCN indiquent que la biopsie excisionnelle ou incisionnelle est préférable à la biopsie par aiguille creuse. La VATS est de plus en plus utilisée pour assister l’évaluation pathologique. Dans ce rapport, 50 % des patients ont été confirmés pathologiquement comme ayant des infections, et un seul patient a été confirmé comme ayant une récidive, suggérant que l’infection, plutôt que la récidive tumorale, était la principale cause de la masse après un traitement régulier pour une maladie hématologique.
Parmi les six patients confirmés comme ayant des infections, deux avaient des infections cryptococciques, trois avaient des infections à Aspergillus et un avait la TB. La VATS a permis un diagnostic fiable, permettant l’initiation d’un traitement antifongique approprié. La VATS est une option efficace et sûre pour gérer les infections fongiques pulmonaires invasives chez ces patients et peut également aider à retirer les lésions si nécessaire. Comparée à la chirurgie traditionnelle, la VATS est moins invasive, implique moins et de plus petites incisions, et entraîne une durée d’hospitalisation plus courte.
Une étude de Ma et al. a rapporté que 51 patients atteints de maladies hématologiques ont subi une VATS pour des infections fongiques pulmonaires invasives, sans complications mettant en danger la vie ou récidives d’infection observées pendant les suivis de 6 à 24 mois. Dans cette série, trois patients ayant subi une résection radicale ou en coin par VATS ont eu des séjours hospitaliers très courts, et l’un d’eux a subi une HSCT allogénique seulement 14 jours après la VATS. La VATS est associée à une récupération rapide et à moins de complications, offrant une opportunité pour la transplantation.
Le diagnostic différentiel des nouvelles lésions pulmonaires ou des masses médiastinales résiduelles montrées par la CT avec contraste ou la PET/CT pour l’évaluation de la rémission des maladies hématologiques est d’une grande importance. La VATS est une procédure sûre et importante pour établir un diagnostic et guider le traitement. Elle offre une approche mini-invasive avec des avantages significatifs en termes de précision diagnostique, de sécurité des patients et de temps de récupération.
En conclusion, la VATS est un outil précieux dans la gestion des masses pulmonaires ou médiastinales ambiguës chez les patients atteints de maladies hématologiques. Elle fournit un diagnostic définitif, guide un traitement approprié et minimise les risques associés aux méthodes de biopsie traditionnelles. L’utilisation de la VATS dans cette population de patients est soutenue par sa faisabilité, sa sécurité et son efficacité, comme démontré dans cette série de cas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001910
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