La chirurgie hybride pour les occlusions chroniques totales ou quasi-totales de l’artère carotide interne : une solution innovante ?
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) restent la deuxième cause de décès dans le monde. La revascularisation de l’artère carotide interne (ICA) joue un rôle crucial pour réduire ce risque. Cependant, les occlusions totales (TO) et quasi-totales (NO) de l’ICA posent des défis majeurs en raison de leur rareté, de leur complexité technique et des risques associés, tels que les AVC périopératoires, les hémorragies intracrâniennes ou les fistules carotidocaverneuses (CCF). Les traitements traditionnels, comme l’endartériectomie carotidienne (CEA) ou les techniques endovasculaires, ont des taux de réussite limités (40 à 60 % pour les TO) et une morbidité notable (3 à 9 % pour les NO). Une approche hybride combinant chirurgie ouverte et techniques endovasculaires pourrait-elle améliorer les résultats ?
Critères diagnostiques et sélection des patients
La NO est définie par des critères observés lors d’une angiographie par soustraction digitale (DSA) : remplissage retardé de l’ICA, formation de vaisseaux collatéraux, réduction du diamètre distal de l’ICA par rapport à l’ICA controlatéral ou à l’artère carotide externe. La TO se caractérise par une disparition complète de la lumière artérielle au-delà de la bifurcation de l’artère carotide commune (CCA). Les patients inclus présentaient des symptômes liés à une hypoperfusion cérébrale ou des accidents ischémiques transitoires récurrents malgré un traitement médical pendant au moins trois mois. Des examens d’imagerie préopératoires, comme la tomodensitométrie de perfusion (CTP) ou la tomographie par émission (ECT), ont confirmé une hypoperfusion du côté affecté chez 4/7 patients avec NO et 7/9 avec TO.
Technique chirurgicale hybride
Les interventions ont été réalisées dans une salle hybride équipée d’un système de fluoroscopie (GE Innova 4100-Q). Pour les NO, la CEA était d’abord effectuée sous anesthésie générale pour retirer les plaques à la bifurcation. L’intima distale était fixée à la paroi de l’ICA avec des sutures en Prolene 7-0. Si l’intima était fragile (par exemple, en cas de « string sign »), un stent endovasculaire était posé pour compléter la revascularisation. Une angiographie post-CEA guidait le déploiement du stent (WALLSTENT® de 7 mm) en cas de sténose résiduelle (>30 %), de dissection ou de lacération de l’intima. Les dispositifs de protection embolique n’étaient pas nécessaires grâce à l’élimination des plaques.
Pour les TO, la CEA était associée à l’extraction étendue des plaques et des thrombi. Si aucun flux rétrograde n’était observé dans l’ICA, un cathéter Fogarty® de 3-F était utilisé pour extraire les thrombi. Après rétablissement du flux, une gaine de 6-F était avancée dans l’ICA, avec une fermeture partielle de la valve hémostatique pour maintenir le flux antérograde et réduire le risque thromboembolique. Les lésions tandem dans les segments pétreux ou caverneux (C2–C4) étaient traitées avec des stents de 4,5 mm (NEUROFORM EZ®, Enterprise®). Les sténoses rigides nécessitaient des stents Wingspan® de 4,0 à 4,5 mm. Le segment C1 était reconstruit avec un WALLSTENT® de 7×40 mm, suivi d’une angiographie de la CCA pour confirmer la perméabilité.
Résultats et complications
Seize patients (7 NO, 9 TO) d’un âge moyen de 63,85±7,90 ans (NO) et 67,00±6,28 ans (TO) ont subi des procédures hybrides. Le succès technique a été atteint dans 14/16 cas (87,5 %), incluant 6/7 NO (85,7 %) et 8/9 TO (88,9 %). Des stents ont été nécessaires dans 2/7 cas de NO et 7/9 cas de TO, reflétant une plus grande dépendance aux techniques endovasculaires pour les TO (P=0,005).
Une complication peropératoire est survenue chez un patient TO (CCF lors de l’exploration du segment C4), gérée par une suture immédiate de l’ICA. Aucun AVC ou décès n’a été observé dans les 30 jours postopératoires. Au suivi médian de 19,5±4,0 mois, deux cas de TO ont développé une resténose : une à la bifurcation (6 mois postop, traitée par stenting supplémentaire) et une au niveau de C2 (23 mois postop, causant un AVC et corrigée par angioplastie). Un patient NO a présenté une occlusion asymptomatique de l’ICA à 4 mois, gérée de manière conservatrice. Le taux de perméabilité primaire à 2 ans était de 70 % globalement, sans différence significative entre NO et TO (P=0,65).
Points techniques clés
- Évaluation du flux distal : Le succès de la revascularisation dépendait d’un flux distal adéquat, surtout pour les NO. La CTP/ECT préopératoire a permis d’identifier les patients susceptibles de bénéficier de la restauration du flux.
- Synergie chirurgie-endovasculaire : L’intima fragile des NO ou les plaques inaccessibles étaient stabilisées par des stents, évitant les risques d’embolisation. Pour les TO, les techniques endovasculaires ont traité les lésions tandem inaccessibles par la CEA.
- Gestion des gaines : La fermeture partielle des gaines pendant les procédures de TO a maintenu le flux dans l’ICA, réduisant le risque de thrombose lors d’interventions prolongées.
- Prévention de la resténose : La resténose à la bifurcation dans les TO a souligné la nécessité de couvrir les zones de stress hémodynamique avec des stents. Les futurs protocoles pourraient inclure un stenting systématique du segment C1.
Limites et perspectives futures
Cette étude rétrospective portait sur un petit groupe et manquait d’un groupe témoin comparant la chirurgie hybride au traitement médical. Les protocoles non standardisés et la courbe d’apprentissage des techniques hybrides peuvent avoir influencé les résultats. Des essais randomisés plus vastes sont nécessaires pour valider ces résultats et affiner les critères de sélection des patients.
Conclusion
La chirurgie hybride combinant CEA et techniques endovasculaires montre un taux de succès technique élevé (87,5 %) et une faible morbidité périopératoire (6,25 %) pour les NO/TO symptomatiques de l’ICA. Cette approche allie la chirurgie ouverte pour l’élimination des plaques et des thrombi proximaux aux méthodes endovasculaires pour la revascularisation distale, surmontant les limites des techniques isolées. L’imagerie de perfusion préopératoire et les stratégies de stenting personnalisées optimisent les résultats, bien qu’une surveillance à long terme reste essentielle pour gérer les resténoses.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001373
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