La chirurgie conservatrice du sein en Chine : Où en sommes-nous ?
Pourquoi la chirurgie conservatrice du sein (CCS) reste-t-elle si peu utilisée en Chine, alors qu’elle est largement adoptée dans les pays occidentaux ? Cette question est au cœur d’une étude récente menée par la Société chinoise de chirurgie du sein (CSBrS). Avec seulement 14,6 % des patientes atteintes d’un cancer du sein précoce bénéficiant de cette technique en 2018, la Chine est loin des standards internationaux. Pourtant, la CCS offre des résultats de survie comparables à la mastectomie tout en préservant l’apparence du sein. Alors, quels sont les obstacles à son adoption ?
Contexte et enjeux
La CCS est devenue un traitement standard pour le cancer du sein précoce grâce à des études menées dans les années 1980 et 1990. Ces travaux ont montré que cette technique permettait de conserver le sein sans compromettre les chances de survie. En 1991, les Instituts nationaux de la santé américains (NIH) ont recommandé la CCS pour les cancers du sein à un stade précoce, ce qui a accéléré son adoption dans les pays développés.
En Chine, cependant, la CCS reste sous-utilisée. Plusieurs facteurs expliquent cette situation : les diagnostics souvent tardifs, les programmes de dépistage limités et une préférence marquée des patientes et des médecins pour la mastectomie (ablation totale du sein). En 2008, le taux national de CCS était de seulement 11,88 %. Certains centres dans le sud de la Chine ont atteint des taux supérieurs à 50 %, mais ces chiffres restent l’exception plutôt que la règle.
Méthodologie de l’étude
Cette étude rétrospective a analysé les données de 34 hôpitaux affiliés à la CSBrS, répartis dans sept régions géographiques : le Nord-Est, le Nord, l’Est, le Sud, le Centre, le Nord-Ouest et le Sud-Ouest de la Chine. Les patientes incluses étaient des femmes atteintes d’un cancer du sein confirmé par biopsie, ayant subi une CCS. Les cas de cancer inflammatoire ou métastatique ont été exclus. Les données ont été collectées via des questionnaires électroniques standardisés, couvrant des informations démographiques, cliniques et pathologiques, comme la taille de la tumeur, l’utilisation de traitements avant la chirurgie (néoadjuvants), les marges chirurgicales et les sous-types moléculaires du cancer.
Principaux résultats
Disparités régionales dans l’adoption de la CCS
Sur 30 494 chirurgies du sein réalisées en 2018, seulement 4 459 (14,6 %) étaient des CCS. Les variations régionales étaient marquées : le Sud de la Chine affichait le taux le plus élevé (47,1 %), suivi du Nord (23,3 %), tandis que le Nord-Est avait le taux le plus bas (8,9 %). Ces écarts reflètent des différences dans l’expertise clinique, l’éducation des patientes et les infrastructures de santé.
Caractéristiques des patientes et des tumeurs
L’âge moyen des patientes était de 48,7 ans, avec 19,8 % de femmes de moins de 40 ans et 2,3 % de plus de 75 ans. La majorité des patientes (58,2 %) étaient en période de pré-ménopause. Les tumeurs étaient principalement localisées dans le sein gauche (51,5 %) et dans le quadrant supérieur externe (49,4 %). Une histoire familiale de cancer du sein était rapportée chez 5,3 % des patientes, et 7,9 % avaient des antécédents familiaux d’autres cancers.
Parmi les 2 754 patientes pour lesquelles la taille de la tumeur était disponible, 61,2 % avaient des tumeurs de 2 cm ou moins, 29,3 % mesuraient entre 2 et 3 cm, 6,4 % entre 3 et 4 cm, et 3,2 % dépassaient 4 cm. Notamment, 10,2 % des patientes ont reçu un traitement néoadjuvant, une stratégie visant à réduire la taille de la tumeur et à augmenter l’éligibilité à la CCS.
Marges chirurgicales
Pour 3 119 patientes, le statut des marges chirurgicales a été rapporté. Des marges positives (présence de cellules cancéreuses au bord de la zone retirée) ont été identifiées dans 7,3 % des cas, nécessitant une réintervention. Parmi 1 734 patientes pour lesquelles la largeur des marges était enregistrée, 88,2 % avaient des marges supérieures à 5 mm, 9,8 % entre 2 et 5 mm, et 2,0 % de 2 mm ou moins. Ces résultats montrent une approche prudente des chirurgiens chinois, qui privilégient des marges larges pour minimiser le risque de récidive.
Discussion
Faibles taux de CCS et disparités régionales
Le taux national de CCS de 14,6 % met en lumière les défis persistants en Chine, malgré une amélioration depuis 2008. Le taux élevé dans le Sud de la Chine (47,1 %) reflète l’adoption de pratiques similaires à celles des pays occidentaux. En revanche, les taux plus bas dans le Nord-Est et le Nord-Ouest pourraient s’expliquer par un accès limité à la radiothérapie, des idées reçues sur les risques de récidive ou des préférences des chirurgiens.
Caractéristiques des tumeurs et traitement néoadjuvant
La prédominance de petites tumeurs (≤2 cm) dans cette étude (61,2 %) suggère une sélection appropriée des patientes pour la CCS. Cependant, le faible recours au traitement néoadjuvant (10,2 %) contraste avec les pratiques occidentales, où cette stratégie est largement utilisée pour augmenter l’éligibilité à la CCS.
Pratiques de marge et implications cliniques
La préférence des chirurgiens chinois pour des marges larges (>5 mm dans 88,2 % des cas) diffère des standards internationaux, qui recommandent une marge minimale (« pas d’encre sur la tumeur »). Bien que les marges larges réduisent les réinterventions, elles peuvent compromettre les résultats esthétiques.
Conclusion
Cette étude menée par la CSBrS offre une analyse approfondie de la pratique de la CCS en Chine, révélant des progrès modestes mais des inégalités régionales persistantes. Les résultats soulignent la nécessité d’interventions ciblées, comme la formation des chirurgiens, l’éducation des patientes et un meilleur accès à la radiothérapie.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001152
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