Hémorragie cérébrale et mortalité chez les patients sous assistance respiratoire extracorporelle : quels sont les risques ?
L’assistance respiratoire extracorporelle, ou ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), est une technique de pointe utilisée pour sauver des patients en détresse respiratoire grave. Cependant, malgré les progrès technologiques, les complications neurologiques, comme les hémorragies cérébrales, restent une cause majeure de décès. Quels sont les facteurs de risque ? Comment peut-on améliorer la prise en charge des patients sous ECMO ?
Méthodologie et caractéristiques des patients
Une étude rétrospective a été menée sur 77 patients ayant reçu une ECMO veino-veineuse (VV-ECMO) à l’hôpital China-Japan Friendship entre juillet 2013 et mai 2019. Les patients inclus présentaient une insuffisance respiratoire sévère, définie par un rapport entre la pression partielle d’oxygène dans le sang (PaO2) et la fraction d’oxygène inspiré (FiO2) inférieur à 50 mmHg pendant plus de 3 heures, ou un pH inférieur à 7,25 avec une pression partielle de dioxyde de carbone (PaCO2) supérieure à 60 mmHg pendant plus de 6 heures, malgré une ventilation mécanique optimisée.
Les données cliniques comprenaient les caractéristiques démographiques, les analyses biologiques avant l’ECMO, les paramètres de coagulation (temps de céphaline activée [APTT], fibrinogène, numération plaquettaire) et les complications. La surveillance neurologique incluait des évaluations quotidiennes de la conscience et des pupilles, ainsi que des scanners cérébraux en cas de suspicion d’hémorragie intracrânienne (HIC). Une analyse multivariée a identifié les facteurs de risque indépendants d’HIC et de mortalité.
Principaux résultats sur l’hémorragie intracrânienne
Sur les 77 patients, 11 (14,3 %) ont développé une HIC, avec un taux de survie significativement plus faible dans ce groupe (18,2 % contre 51,5 %). L’HIC est survenue en médiane 4,3 jours après le début de l’ECMO, avec des signes cliniques tels que la dilatation des pupilles, la confusion, le coma et l’hémiplégie. Les scanners ont révélé des hémorragies multiples dans le cerveau (9 cas sur 11), souvent associées à des saignements sous-arachnoïdiens ou sous-duraux.
L’analyse multivariée a identifié le diabète sucré (risque multiplié par 12,8) et les niveaux minimaux de fibrinogène pendant l’ECMO (risque multiplié par 2,6) comme facteurs de risque indépendants d’HIC. Les patients avec une HIC avaient également une numération plaquettaire plus faible avant l’ECMO, suggérant des anomalies de coagulation préexistantes.
Facteurs de risque de mortalité
Le taux de mortalité global était de 46,8 %. Les prédicteurs indépendants incluaient une insuffisance hépatique aiguë pendant l’ECMO (risque multiplié par 9,2), une rétention de CO2 avant l’ECMO (risque multiplié par 7,6) et la numération plaquettaire la plus basse pendant l’ECMO. Les patients décédés avaient également une durée plus longue de ventilation mécanique avant l’ECMO et des taux plus élevés d’insuffisance rénale et hépatique.
Implications physiopathologiques et cliniques
Diabète et risque d’HIC : L’hyperglycémie chronique chez les patients diabétiques altère la fonction des vaisseaux sanguins, augmentant le risque de fragilité microvasculaire et d’hémorragie. Une surveillance étroite et des cibles de coagulation adaptées sont recommandées pour ces patients.
Dynamique du fibrinogène : Des niveaux élevés de fibrinogène, bien que généralement associés à une meilleure coagulation, peuvent paradoxalement augmenter le risque d’HIC en reflétant une inflammation systémique. Il est crucial de maintenir un équilibre dans les transfusions de fibrinogène.
Rétention de CO2 et mortalité : L’hypercapnie avant l’ECMO est associée à un mauvais pronostic, probablement en raison de l’augmentation de la pression intracrânienne ou de l’aggravation de l’acidose. Une correction progressive du CO2 est recommandée.
Thrombocytopénie et insuffisance hépatique : Une numération plaquettaire très basse pendant l’ECMO est un facteur de risque de mortalité, soulignant l’importance des transfusions plaquettaires. L’insuffisance hépatique, en altérant la coagulation, nécessite des stratégies de protection hépatique.
Limites et perspectives futures
L’étude, de par sa nature rétrospective et son échantillon limité, ne permet pas de généraliser les résultats. Des études prospectives avec des cohortes plus larges sont nécessaires pour valider ces observations et affiner les modèles de prédiction des risques.
Conclusion
L’HIC reste une complication redoutable de l’ECMO, avec le diabète et les variations de fibrinogène comme facteurs de risque modifiables. La mortalité est principalement influencée par la défaillance multiviscérale, mettant en lumière l’importance d’une prise en charge globale des patients en détresse respiratoire.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001719
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