Greffe de foie réduite du secteur postérieur droit : une solution pour les greffons gras chez les donneurs obèses après décès cardiaque
La greffe de foie reste une intervention vitale pour les maladies hépatiques en phase terminale et certains cancers du foie. Cependant, les défis comme la différence de taille entre le greffon et le receveur, surtout chez les adultes, augmentent les risques de complications. Cet article présente un cas détaillé de greffe de foie réduite du secteur postérieur droit chez un adulte, en mettant en lumière les stratégies chirurgicales pour gérer les problèmes de taille et de qualité du greffon dans un scénario clinique à haut risque.
Présentation clinique et indications
Un homme de 56 ans (taille : 163 cm ; poids : 67 kg ; IMC : 25,2 kg/m²) atteint d’un cancer du foie récurrent lié au virus de l’hépatite B (VHB) a été orienté vers une greffe de foie de sauvetage. Son histoire médicale incluait une résection hépatique pour une tumeur de 8 cm dans les segments 6 et 7, suivie d’une récidive (trois nodules, le plus grand mesurant 1,7 cm) huit mois après l’opération. Les images confirmaient que la tumeur respectait les critères de Milan, et une chimioembolisation artérielle a été réalisée en attendant la greffe. Les analyses préopératoires montraient une fonction hépatique préservée (score de Child-Pugh : 5 ; score MELD : 6) mais un taux élevé d’alpha-fœtoprotéine (72,59 ng/mL).
Caractéristiques du donneur et évaluation du greffon
Le donneur était un homme de 43 ans (taille : 180 cm ; poids : 99 kg ; IMC : 30,6 kg/m²) décédé d’un arrêt cardiaque suite à une hémorragie cérébrale. Les tests hépatiques du donneur étaient normaux, mais une légère augmentation des globules blancs a été notée. Le greffon pesait 2060 g, ce qui donnait un ratio poids du greffon/poids du receveur (GRWR) de 3,07 % et un ratio poids du greffon/diamètre antéropostérieur droit (GW/RAP) de 108,8. Une biopsie a révélé 37 % de stéatose hépatique (13 % de macro-stéatose), soulignant les inquiétudes concernant la viabilité du greffon et les complications liées à la taille.
Raison de la réduction du greffon
Un GRWR supérieur à 2,5 % et un GW/RAP >100 sont associés à un risque élevé de syndrome du greffon trop grand (LFSS), caractérisé par une mauvaise perfusion, un syndrome des loges et un dysfonctionnement du greffon. Pour ce receveur, réduire le volume du greffon pour obtenir un GRWR <2,5 % et un GW/RAP <100 était essentiel. La volumétrie préopératoire estimait que le secteur postérieur droit représentait 26,8 % du volume total du foie. L’ablation de ce secteur a réduit le poids du greffon à 1526 g, atteignant un GRWR de 2,28 % et un GW/RAP de 80,6—des paramètres considérés sûrs pour la greffe.
Technique chirurgicale et processus de réduction
La sectorctomie postérieure droite ex vivo a été réalisée sur table. Les repères anatomiques clés incluaient :
- Plan de coupe : Positionné à droite de la veine hépatique droite (RHV) au niveau de la deuxième porte hépatique, la veine cave inférieure (IVC) rétrohépatique et le sillon de Rouviere. La préservation de la RHV a assuré un drainage veineux optimal des segments V et VIII.
- Dissection du parenchyme hépatique : Un aspirateur chirurgical à ultrasons (CUSA) a permis une transection précise, avec hémostase réalisée par coagulation bipolaire, clips et sutures.
- Gestion vasculaire : Le pédicule hépatique postérieur droit a été divisé à l’aide d’une agrafeuse linéaire (Ethicon Endo-Surgery), en maintenant une distance sûre par rapport au pédicule antérieur droit pour éviter une lésion ischémique des segments V et VIII.
Le temps total de réduction a été de 40 minutes. Le greffon restant conservait des systèmes d’afflux (portail et artériel) et d’écoulement (RHV) intacts.
Implantation et suivi postopératoire
L’hépatectomie du receveur a été suivie d’une implantation en « piggyback ». Les étapes clés incluaient :
- Anastomose de la veine cave suprahépatique du donneur à l’orifice de la veine hépatique commune du receveur.
- Reconstruction de la veine porte avec une suture continue en Prolene 6-0.
- Anastomose artérielle microscopique en Prolene 7-0.
- Cholédococholédocostomie sans stent.
En postopératoire, le pic de bilirubine totale sérique (21,9 mmol/L) et d’INR (1,59) au premier jour postopératoire (POD) s’est résorbé rapidement, reflétant une fonction du greffon satisfaisante. L’échographie Doppler a confirmé la perméabilité des anastomoses vasculaires. Le patient a été libéré au POD 9, avec une fonction hépatique normalisée, des niveaux d’AFP normaux et aucune récidive du cancer à 10 mois de suivi.
Avantages de la réduction du secteur postérieur droit
Les stratégies traditionnelles de greffe de foie réduite, comme la sectionectomie latérale gauche ou l’hépatectomie droite, risquent de provoquer un syndrome du greffon trop petit (SFSS) ou un écoulement insuffisant en raison d’une réduction excessive de volume. La sectorctomie postérieure droite offre des avantages distincts :
- Optimisation du volume : Le volume du greffon restant (segments V, VIII et foie gauche) équilibre les risques de LFSS et de SFSS, crucial pour les greffons gras sujets à des lésions d’ischémie-reperfusion.
- Préservation de l’écoulement : La conservation de la RHV assure un drainage veineux adéquat, essentiel pour la récupération fonctionnelle.
- Compatibilité thoracique : La réduction du secteur postérieur droit minimise la compression de la cage thoracique, améliorant la perfusion du greffon et réduisant les complications mécaniques.
Implications cliniques et conclusion
Ce cas illustre une planification chirurgicale sur mesure pour la greffe de foie réduite chez l’adulte, en particulier avec des greffons gras de donneurs obèses. Les considérations clés incluent une volumétrie précise, une expertise anatomique et une préservation vasculaire méticuleuse. La technique décrite atténue les complications liées à la taille tout en maintenant un afflux et un écoulement physiologiques, offrant une alternative viable aux méthodes de réduction conventionnelles.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001272
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