Facteurs de risque de mortalité au début de l’hémodialyse : ce que vous devez savoir
L’hémodialyse est un traitement essentiel pour les patients atteints d’insuffisance rénale terminale. Pourtant, malgré les progrès médicaux, le taux de mortalité reste élevé chez ces patients. Quels sont les facteurs qui influencent leur survie ? Une étude récente apporte des réponses clés.
Conception de l’étude et population étudiée
Cette étude, réalisée au Centre d’Hémodialyse de l’Hôpital de l’Ouest de la Chine, a analysé les dossiers médicaux de patients ayant commencé l’hémodialyse entre juillet 2013 et juillet 2018. Pour être inclus, les patients devaient suivre un traitement régulier d’hémodialyse pendant au moins trois mois, utiliser un dialysat standard et recevoir un anticoagulant spécifique. Les patients de moins de 18 ans, ceux ayant des antécédents de crise cardiaque ou de maladie valvulaire cardiaque, ou ceux suivant une dialyse péritonéale ont été exclus. Au total, 311 patients ont été inclus dans l’étude.
Caractéristiques de base des patients
L’âge moyen des patients était de 53 ans, et 57 % d’entre eux étaient des hommes. Le diabète était présent chez 75 % des patients, et 77 % utilisaient une fistule artério-veineuse (un accès vasculaire pour la dialyse). Au début du traitement, 15 % des patients souffraient de pneumonie. Les analyses de sang ont montré un taux moyen d’hémoglobine de 90,0 g/L, d’urée de 24,4 mmol/L, de cholestérol de 3,9 mmol/L et d’albumine de 39,4 g/L. La durée moyenne de dialyse était de 43 mois.
Causes de mortalité
Sur les 33 décès enregistrés (11 % des patients), les maladies cardiovasculaires étaient la principale cause (55 %), suivies de la pneumonie (15 %). Les autres causes incluaient l’insuffisance multi-organes et les saignements gastro-intestinaux (12 % chacun), ainsi que les complications liées au cancer (6 %). Ces résultats soulignent l’importance des maladies cardiovasculaires et des infections dans la mortalité des patients sous hémodialyse.
Analyse de survie et impact de la pneumonie
Les courbes de survie ont montré que les patients atteints de pneumonie avaient une survie significativement plus courte que ceux sans pneumonie (P<0,001). Bien que la médiane de survie n’ait pas été atteinte dans les deux groupes, la différence entre les courbes a mis en évidence la pneumonie comme un facteur prédictif majeur de mortalité.
Modèles de Cox univariés et multivariés
L’analyse univariée a identifié plusieurs facteurs associés à la mortalité, notamment l’âge avancé, le diabète, la pneumonie, un taux de cholestérol élevé et un faible taux d’albumine. À l’inverse, une durée de dialyse plus longue et l’utilisation d’une fistule artério-veineuse étaient des facteurs protecteurs.
Après ajustement pour l’âge, l’association entre le diabète, l’urée et le cholestérol avec la mortalité s’est atténuée, suggérant que l’âge joue un rôle de confusion. Dans le modèle multivarié final, trois facteurs sont restés significatifs :
- Âge : Chaque année supplémentaire augmentait le risque de mortalité de 2,8 %.
- Pneumonie : La présence de pneumonie triplait le risque de mortalité.
- Cholestérol : Chaque augmentation de 1 mmol/L du cholestérol augmentait le risque de 44 %.
Les facteurs protecteurs incluaient une durée de dialyse plus longue et un taux d’albumine plus élevé.
Facteurs de risque d’hospitalisation
La pneumonie et l’âge ont également été identifiés comme des facteurs clés d’hospitalisation. La pneumonie multipliait par trois les chances d’hospitalisation, tandis que chaque année d’âge augmentait ce risque de 4,1 %. Ces résultats soulignent le fardeau clinique et économique des infections et de l’âge avancé chez les patients sous hémodialyse.
Implications cliniques et perspectives
Maladies cardiovasculaires et vieillissement
Les maladies cardiovasculaires représentaient plus de la moitié des décès, ce qui correspond aux données mondiales montrant qu’elles sont la principale cause de mortalité dans l’insuffisance rénale terminale. Le déclin physiologique lié à l’âge, combiné à des complications cardiaques spécifiques à l’insuffisance rénale, explique la vulnérabilité accrue des patients âgés. Cependant, même les jeunes patients sous hémodialyse présentent des risques cardiovasculaires importants, nécessitant une gestion proactive.
Cholestérol et mortalité
L’association paradoxale entre un taux de cholestérol élevé et une mortalité accrue contraste avec les études sur la population générale, où l’hypercholestérolémie est principalement liée à l’athérosclérose. Chez les patients sous hémodialyse, un cholestérol élevé pourrait refléter un état de malnutrition-inflammation, associé à un mauvais pronostic. Les statines, bénéfiques dans les stades précoces de l’insuffisance rénale chronique, ont des effets moins clairs chez les patients dialysés, soulignant la nécessité d’approches personnalisées.
Albumine : marqueur de nutrition et d’inflammation
Un faible taux d’albumine, indicateur de malnutrition et d’inflammation, était un prédicteur indépendant de mortalité. Chaque diminution de 1 g/L d’albumine augmentait le risque de mortalité de 6,3 %. Cela met en lumière l’importance des interventions nutritionnelles et de la gestion de l’inflammation. Des protocoles pour optimiser l’apport en protéines et gérer les infections pourraient réduire ce risque.
Pneumonie : un facteur de risque modifiable
La pneumonie a contribué de manière disproportionnée à la mortalité et aux hospitalisations. Les patients sous hémodialyse sont particulièrement vulnérables aux infections graves en raison de leur dysfonctionnement immunitaire et de leurs expositions fréquentes aux soins de santé. Des mesures préventives, comme la vaccination et une gestion rigoureuse des fluides, pourraient réduire l’incidence de la pneumonie.
Limites de l’étude
Cette étude présente des limites, notamment son design rétrospectif et son origine monocentrique, ce qui limite sa généralisation. Le faible nombre de décès (33) a réduit la capacité à détecter des associations pour des facteurs de risque moins communs. De plus, des facteurs non mesurés, comme le statut socio-économique ou l’adhésion aux traitements, n’ont pas été pris en compte.
Conclusion
Cette étude identifie l’âge, la pneumonie et un taux de cholestérol élevé comme des facteurs de risque indépendants de mortalité chez les patients débutant l’hémodialyse. À l’inverse, une durée de dialyse plus longue et un taux d’albumine plus élevé sont protecteurs. Les maladies cardiovasculaires et les infections dominent comme causes principales de décès, soulignant la nécessité d’une prise en charge intégrée. Les stratégies cliniques devraient prioriser la prévention des infections, l’optimisation nutritionnelle et la gestion des risques cardiovasculaires.
doi:10.1097/CM9.0000000000000719
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