Diagnostic moléculaire peropératoire du ganglion sentinelle et prédiction des métastases des ganglions non sentinelles chez les patientes atteintes de cancer du sein
Pourquoi est-il crucial de diagnostiquer avec précision les ganglions sentinelles pendant la chirurgie du cancer du sein ? Comment éviter une deuxième opération inutile et réduire les risques pour les patientes ?
Le prélèvement du ganglion sentinelle (SLNB) est devenu une procédure standard pour les patientes atteintes de cancer du sein sans atteinte ganglionnaire. L’évaluation précise du ganglion sentinelle (SLN) pendant l’opération est essentielle. Elle permet de réaliser un curage axillaire (ALND) en même temps que la chirurgie mammaire. Cela évite les complications, les inconvénients et les coûts supplémentaires liés à une deuxième intervention.
Une technique moléculaire, appelée OSNA (One-step nucleic acid amplification), a été développée par Sysmex à Kobe, au Japon. Cette méthode combine l’homogénéisation du tissu ganglionnaire avec l’amplification isotherme de l’ARN messager de la cytokératine-19 (CK-19). Elle permet de détecter avec précision les métastases ganglionnaires de plus de 0,2 mm pendant l’opération.
Deux études ont été menées pour valider l’utilisation de l’OSNA en peropératoire. Ces études, enregistrées sous les numéros CBCSG-001c et NCT03937414, ont impliqué respectivement 552 et 1090 patientes. La première étude, réalisée en 2010, a montré une précision de 91,4 % et une sensibilité de 83,7 %. La deuxième étude, menée entre juin 2015 et mai 2017, a confirmé une sensibilité de 88,72 %, une spécificité de 91,28 % et une précision de 90,83 %.
Ces résultats ont eu un impact significatif sur la pratique clinique. Par exemple, l’étude ACOSOG Z0011 a montré que les patientes avec des tumeurs de stade T1-2, traitées par chirurgie conservatrice, peuvent éviter le curage axillaire et la radiothérapie si seulement 1 à 2 ganglions sentinelles sont atteints. L’étude AMAROS a suggéré que, si un traitement axillaire est nécessaire, la radiothérapie est préférable au curage axillaire, car elle offre un contrôle local similaire avec moins de complications.
Cependant, 20 % à 60 % des patientes avec des ganglions sentinelles positifs ne développent pas de métastases dans les ganglions non sentinelles (NSLN). Pour ces patientes, le curage axillaire est donc un traitement excessif. Il est donc essentiel de développer un modèle prédictif pour identifier les patientes qui n’ont pas besoin de curage axillaire.
Dans la première étude, les données de 103 patientes ayant subi un curage axillaire en raison de ganglions sentinelles positifs ont été utilisées pour construire un modèle prédictif. Ce modèle, appelé nomogramme, intègre des variables comme la charge tumorale totale (TTL, la somme du nombre de copies d’ARN de CK-19 par millilitre dans tous les ganglions positifs), la taille clinique de la tumeur primaire et le nombre de ganglions sentinelles positifs et négatifs. L’analyse statistique a montré une précision élevée, avec une aire sous la courbe (AUC) de 0,814.
La deuxième étude a validé ce nomogramme sur 159 patientes. L’AUC était de 0,842, avec une sensibilité de 81,48 % et une spécificité de 79,41 %. Comparé aux modèles traditionnels comme ceux de MD Anderson (MDA) et Tenon, ce nouveau modèle s’est révélé supérieur, avec des AUC respectives de 0,745 et 0,623.
Les recommandations de 2016 du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) suggèrent d’irradier la chaîne mammaire interne pour les patientes avec plus de quatre ganglions axillaires positifs. Pour les patientes avec un à trois ganglions positifs, cette irradiation est fortement envisagée. Ainsi, les radiothérapeutes s’intéressent également à l’utilité des modèles prédictifs.
Le nouveau modèle permet de distinguer les patientes avec un à trois métastases (pN1) de celles avec quatre ou plus (≥pN2). Sur 262 patientes issues des deux études, dont 193 avec pN1 et 69 avec ≥pN2, le modèle a montré une AUC de 0,861.
Les chercheurs du monde entier travaillent à développer des modèles pour prédire les risques de métastases des ganglions non sentinelles. Les modèles traditionnels, comme ceux de MSKCC, MDA, Mayo, Tenon, Cambridge, Stanford et Helsinki, sont déjà utilisés en clinique. Cependant, ils présentent des limites. Par exemple, l’évaluation histologique des ganglions sentinelles varie selon les institutions. De plus, il est difficile de mesurer précisément la taille des métastases en trois dimensions à partir de coupes histologiques en deux dimensions. Enfin, les informations nécessaires à la construction de ces modèles ne sont disponibles qu’après la chirurgie, ce qui limite leur utilité peropératoire.
En revanche, le nouveau modèle basé sur le diagnostic moléculaire peropératoire est objectif et standardisé. Les informations sur la taille clinique de la tumeur primaire, la TTL et le nombre de ganglions sentinelles positifs et négatifs peuvent être obtenues avant et pendant l’opération. Contrairement aux modèles traditionnels, ce nouveau modèle permet une prédiction rapide pendant l’opération, guidant ainsi le traitement axillaire en temps réel.
En résumé, l’OSNA est une méthode précise pour évaluer les ganglions sentinelles pendant la chirurgie du cancer du sein. Le nomogramme basé sur la TTL, la taille clinique de la tumeur primaire et le nombre de ganglions sentinelles positifs et négatifs montre une performance supérieure aux autres modèles prédictifs. Ce modèle innovant aidera à guider la prise en charge axillaire et à définir avec précision la région cible de la radiothérapie.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000609