COVID-19 : Comment Diagnostiquer et Traiter les Cas Graves et Critiques ?
La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est devenue une menace majeure pour la santé mondiale. Au moment de la rédaction de cet article, aucun médicament spécifique n’est disponible pour la traiter efficacement. Les premiers symptômes des patients atteints de COVID-19 incluent généralement de la fièvre, une toux sèche et de la fatigue. Certains patients peuvent également présenter des vomissements, des diarrhées et d’autres symptômes digestifs. Une semaine après l’apparition des premiers symptômes, des signes plus graves peuvent survenir, tels qu’une sensation d’oppression thoracique, des difficultés respiratoires et une détresse respiratoire. Certains patients développent rapidement un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), un choc septique, et dans les cas les plus graves, le décès.
Une étude rétrospective sur les patients gravement atteints de COVID-19 a révélé que 67,3 % d’entre eux présentaient un SDRA, 28,9 % une insuffisance rénale aiguë, 23,1 % une atteinte cardiaque et 28,9 % une fonction hépatique anormale. Le taux de mortalité à 28 jours était de 61,5 %.
Face à la nouveauté de cette maladie et à la compréhension limitée de ses mécanismes, les experts se sont appuyés sur les expériences réussies dans la lutte contre le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS). Des cliniciens en première ligne dans la bataille contre la COVID-19 ont mené des discussions approfondies pour établir un consensus sur le diagnostic, les principes de traitement, la prévention des complications, la sortie de l’hôpital et le suivi des patients gravement et critiques.
Diagnostic
Le diagnostic de la COVID-19 doit se référer au « Protocole de diagnostic et de traitement de la pneumonie à nouveau coronavirus (Version 7 d’essai) ». Ce protocole fournit des directives complètes pour identifier la COVID-19 sur la base des symptômes cliniques, des tests de laboratoire et des résultats d’imagerie.
Traitement
En plus du traitement symptomatique, les cliniciens doivent se concentrer sur la prévention et le traitement des complications, la gestion des conditions sous-jacentes, la prévention des infections secondaires et le soutien rapide des fonctions organiques.
Traitement Antiviral
Il n’existe actuellement aucun médicament antiviral spécifique efficace contre la COVID-19. L’utilisation d’inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir, palamivir, zanamivir, etc.) et de ganciclovir n’est pas recommandée.
Thérapie par Glucocorticoïdes
L’administration de glucocorticoïdes systémiques aux patients gravement atteints de COVID-19 n’est généralement pas recommandée. Cependant, la méthylprednisolone (0,5–2,0 mg/kg/jour) doit être administrée dès que possible pendant 3 à 5 jours aux patients dont l’état évolue rapidement et qui présentent un SDRA modéré à sévère (pression partielle en oxygène [PaO2]/fraction d’oxygène inspiré [FiO2] <150 mmHg).
Traitement Antibiotique
L’utilisation de médicaments antimicrobiens, surtout en combinaison avec d’autres antimicrobiens à large spectre, n’est pas recommandée. Cependant, les céphalosporines de deuxième génération peuvent être utilisées à court terme pour prévenir les infections bactériennes chez les patients recevant une thérapie par glucocorticoïdes. Les céphalosporines de troisième génération combinées à des inhibiteurs d’enzymes peuvent être utilisées de manière empirique chez les patients présentant des co-infections bactériennes.
Thérapie de Soutien Respiratoire
- L’oxygénothérapie est recommandée immédiatement pour les patients gravement atteints de COVID-19.
- L’oxygénothérapie nasale à haut débit (OHND) est le premier choix pour les patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxique aiguë sévère ou un SDRA léger à modéré (150 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), avec la ventilation non invasive (VNI) comme deuxième choix.
- La ventilation mécanique invasive est le premier choix pour les patients présentant un SDRA modéré à sévère (PaO2/FiO2 <150 mmHg) ou ceux qui échouent à l’OHND ou à la VNI.
La stratégie de ventilation protectrice des poumons avec des volumes courants faibles et la thérapie par oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) doivent être envisagées si la pression partielle en dioxyde de carbone reste >50 mmHg et que le pH est < 7,25 après avoir augmenté la fréquence respiratoire à 35 respirations/min avec des sédatifs adéquats. La titration de la pression positive en fin d’expiration (PEEP) est suggérée pour définir le niveau optimal de PEEP. La ventilation en position ventrale doit être appliquée pendant plus de 12 heures par jour pour les patients présentant un SDRA modéré à sévère (PaO2/FiO2 <150 mmHg) dès que possible. Les sédatifs et les analgésiques sont recommandés pour les patients recevant une ventilation mécanique invasive mais ne doivent pas être utilisés comme traitement de routine. Le tuyau d’aspiration fermé est suggéré, et la déconnexion du ventilateur nécessite de pincer son tuyau. L’ECMO peut être utilisée comme remède pour les patients présentant un SDRA sévère.
Thérapie de Soutien Circulatoire
- Une thérapie liquidienne conservatrice est recommandée pour les patients atteints de SDRA qui sont suffisamment perfusés.
- La définition du sepsis-3 doit être utilisée pour identifier le choc septique.
- Les patients en choc septique accompagné d’hypotension ou d’un lactate ≥4 mmol/L doivent recevoir rapidement une solution cristalloïde isotonique dans l’heure.
- Avec une réanimation liquidienne suffisante, des médicaments vasoactifs doivent être administrés pour maintenir une pression artérielle moyenne cible ≥65 mmHg. La noradrénaline est le premier choix pour la thérapie vasoactive et peut être combinée avec l’adrénaline, la vasopressine et la dobutamine.
Thérapie de Soutien Rénal
Pour les patients présentant des réactions inflammatoires excessives, l’utilisation de techniques de purification sanguine extracorporelle doit être envisagée dès que possible.
Thérapie de Soutien Hépatique
Les patients en insuffisance hépatique doivent recevoir un soutien hépatique artificiel.
Thérapie de Protection Cardiaque
Les patients atteints de COVID-19 présentant une lésion myocardique aiguë peuvent recevoir des médicaments qui nourrissent le myocarde.
Soutien Nutritionnel et Autres Traitements
- Les patients doivent recevoir une nutrition entérale rapidement, même pendant l’utilisation de la ventilation en position ventrale ou de l’ECMO, et une thérapie micro-écologique intestinale doit être administrée dès que possible.
- Le plasma de convalescence humain contenant des anticorps anti-SARS-CoV-2 peut être utilisé pour les patients dont la maladie évolue rapidement ou ceux qui sont gravement et critiques.
- La thymosine α1 peut être administrée aux patients présentant un faible nombre de lymphocytes et un système immunitaire cellulaire désordonné. Le traitement par gamma globuline doit être utilisé avec prudence.
- La pneumonie associée au ventilateur, la thrombose veineuse profonde, les infections liées aux cathéters, les ulcères de stress et les complications liées aux soins intensifs doivent être prévenus.
- Les médicaments traditionnels chinois adaptés aux patients gravement et critiques doivent être choisis, en se référant au « Protocole de diagnostic et de traitement de la pneumonie à nouveau coronavirus (Version 7 d’essai) ».
- Le soutien psychologique et la consultation psychiatrique doivent être notés.
Sortie de l’Hôpital
Les critères de sortie doivent se référer au « Protocole de diagnostic et de traitement de la pneumonie à nouveau coronavirus (Version 7 d’essai) ».
Suivi
Les patients doivent être suivis à 1, 3, 6 et 12 mois après leur sortie, et la fonction pulmonaire doit être surveillée.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001264