Comment traiter la cyphose thoracolombaire avec lésions d’Andersson dans la spondylarthrite ankylosante ?
La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique qui touche principalement la colonne vertébrale. Elle entraîne une rigidité progressive et une fragilisation des os. Une complication grave de cette maladie est l’apparition de lésions d’Andersson (LA), aussi appelées spondylodiscite, lésions vertébrales destructrices ou pseudarthrose spinale. Ces lésions provoquent des douleurs mécaniques, une déformation en cyphose et parfois des problèmes neurologiques, nécessitant souvent une intervention chirurgicale. Une étude récente explore une technique chirurgicale modifiée pour traiter cette condition.
Introduction
Les patients atteints de SA sont sujets aux fractures de la colonne vertébrale en raison de la rigidité et de la fragilité des os. Ces fractures peuvent survenir même après un traumatisme mineur ou spontanément. Une mobilité persistante et une inflammation répétée au niveau de la fracture peuvent entraîner une non-union, conduisant à une pseudarthrose ou à des lésions d’Andersson. La prévalence des LA dans la SA varie de 1,5 % à 28 %. Les LA sont difficiles à diagnostiquer à un stade précoce car leurs symptômes ressemblent à ceux des douleurs dorsales liées à la SA. Des examens comme la tomodensitométrie (CT) et l’imagerie par résonance magnétique (MRI) sont souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic. Un traitement tardif peut aggraver la déformation en cyphose et les problèmes neurologiques, rendant les traitements conservateurs inefficaces. La chirurgie est alors considérée comme la meilleure option pour corriger la cyphose et rétablir l’équilibre sagittal.
Méthodes
Cette étude rétrospective a inclus 23 patients atteints de SA (18 hommes, 5 femmes) âgés en moyenne de 44,8 ans (de 25 à 69 ans). Ces patients ont subi une ostéotomie en coin postérieure modifiée entre juin 2008 et janvier 2013. Tous présentaient une cyphose thoracolombaire avec des LA et ont été suivis pendant une moyenne de 61,4 mois (de 45 à 80 mois). Les paramètres de l’équilibre sagittal, incluant la cyphose thoracique (TK), la cyphose thoracolombaire (TLK), la lordose lombaire (LL) et l’axe vertical sagittal (SVA), ont été évalués à l’aide de radiographies latérales de la colonne vertébrale en position debout. La fusion osseuse a été évaluée selon le système de classification de Bridwell. Les résultats cliniques ont été mesurés à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur dorsale et du questionnaire de qualité de vie pour la spondylarthrite ankylosante (ASQoL). Les déficits neurologiques ont été évalués selon le système de classification de l’American Spinal Injury Association (ASIA).
Technique chirurgicale
La procédure chirurgicale consistait à placer le patient en position ventrale sur un cadre ajustable. Des vis pédiculaires étaient insérées deux à trois niveaux au-dessus et en dessous de la lésion, guidées par une radiographie en temps réel. L’ostéotomie en coin postérieure modifiée incluait la résection du disque intervertébral affecté, du cartilage de l’endplate et d’une partie du corps vertébral postérieur. L’ostéotomie était fermée en étendant lentement le cadre tout en appliquant une pression compressive sur les vis pédiculaires. La cavité antérieure était remplie de greffons osseux autologues ou artificiels via une approche transforaminale, suivie d’une greffe osseuse postérolatérale. Les potentiels évoqués somatosensoriels et moteurs étaient surveillés tout au long de la procédure. Les patients étaient autorisés à marcher une semaine après l’opération tout en portant un corset pendant au moins trois mois jusqu’à la fusion osseuse complète.
Résultats
La durée moyenne de l’opération était de 205,4 minutes (de 115 à 375 minutes), avec une perte de sang moyenne de 488,5 mL (de 215 à 880 mL). Des déchirures de la dure-mère avec fuite de liquide céphalo-rachidien sont survenues dans trois cas, gérées en peropératoire avec du tissu fascial et un drainage lombaire. Aucune autre complication, telle qu’une lésion neurologique, une infection de la plaie, une défaillance de la fixation ou une lésion vasculaire majeure, n’a été observée.
Résultats cliniques
Des améliorations significatives ont été observées dans les scores EVA et ASQoL. Le score EVA est passé de 7,52 ± 1,31 avant l’opération à 1,70 ± 0,70 au dernier suivi (P < 0,001). Le score ASQoL est passé de 13,87 ± 1,89 avant l'opération à 7,22 ± 1,24 au dernier suivi (P < 0,001). Les déficits neurologiques se sont améliorés chez tous les patients, avec un patient ASIA B passant à ASIA C, deux patients ASIA C passant à ASIA D et six patients ASIA D passant à ASIA E.
Résultats radiologiques
Des améliorations significatives ont été notées dans tous les paramètres de l’équilibre sagittal. La TLK est passée de 40,03 ± 17,61° avant l’opération à 13,86 ± 6,65° après l’opération et 28,45 ± 6,63° au dernier suivi (P < 0,001). La TK est passée de 52,30 ± 17,62° avant l'opération à 27,76 ± 6,50° après l'opération et 28,45 ± 6,63° au dernier suivi (P < 0,001). La LL est passée de -29,56 ± 9,73° avant l'opération à -20,58 ± 9,71° après l'opération et -20,73 ± 10,27° au dernier suivi (P < 0,001). Le SVA est passé de 11,82 ± 4,55 cm avant l'opération à 5,12 ± 2,42 cm après l'opération et 5,03 ± 2,29 cm au dernier suivi (P < 0,001). Aucune perte significative de correction n'a été observée entre les mesures postopératoires et le dernier suivi.
Discussion
Les LA chez les patients atteints de SA peuvent être classées en trois types selon leur étiologie et leur pathologie : lésions localisées, lésions étendues sans fracture des éléments postérieurs et lésions étendues avec fracture des éléments postérieurs. La jonction thoracolombaire est le site le plus fréquent de pseudarthrose en raison des contraintes locales accrues. Différentes techniques chirurgicales, comme l’ostéotomie de Smith-Petersen (SPO) et l’ostéotomie de soustraction pédiculaire (PSO), ont été utilisées pour corriger la déformation en cyphose chez les patients atteints de SA. Cependant, ces techniques présentent des limites, comme un risque accru de défaillance de l’implant, une union retardée et des complications neurovasculaires graves.
L’ostéotomie en coin postérieure modifiée décrite dans cette étude surmonte ces limites en permettant une correction plus efficace de la cyphose grâce à un débridement plus important des lésions destructrices et une résection plus large des éléments postérieurs. Cette technique assure également une fusion solide en plaçant l’endplate osseux inférieur de la vertèbre supérieure sur l’os spongieux de la vertèbre restante. Une greffe osseuse antérieure adéquate après l’ostéotomie maintient la hauteur intervertébrale, augmente la correction de la cyphose et réduit la contrainte sur la fixation interne, diminuant ainsi le risque de complications.
Comparée à la PSO traditionnelle, l’ostéotomie en coin postérieure modifiée entraîne une perte de sang et un temps opératoire significativement moindres. La fusion radiologique a été obtenue après une moyenne de 4,3 mois sans complication liée à l’instrumentation, similaire aux rapports précédents. Une fusion osseuse solide a été obtenue chez tous les patients, sans perte de correction au dernier suivi.
Conclusion
L’ostéotomie en coin postérieure modifiée avec fusion intervertébrale est une procédure chirurgicale efficace et sûre pour traiter la cyphose thoracolombaire avec des LA chez les patients atteints de SA. Cette technique permet une correction satisfaisante de la cyphose locale, une fusion osseuse solide et un soulagement significatif des douleurs dorsales, avec une perte de sang et un temps opératoire réduits. L’étude souligne l’importance de prendre en compte les caractéristiques et la pathologie des lésions lors du choix des techniques chirurgicales pour les patients atteints de SA avec des LA.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000594