Comment soutenir la respiration sans intubation dans les cas graves de COVID-19 ?

La pandémie de COVID-19 a mis en lumière un défi majeur : comment aider les patients en détresse respiratoire sans recourir immédiatement à l’intubation. Les techniques de soutien respiratoire non invasives (NIRS), comme la ventilation en pression positive continue (CPAP), la ventilation à deux niveaux de pression (BLPPV) et l’oxygénation à haut débit par canule nasale (HFNCO), sont devenues des outils essentiels pour éviter l’intubation tout en protégeant les soignants et les patients.

Pourquoi éviter l’intubation ?

Les médecins ont longtemps débattu des risques et des avantages de l’intubation. D’un côté, l’intubation peut sauver des vies en cas de détresse respiratoire sévère. De l’autre, elle comporte des risques, comme des infections nosocomiales ou des complications liées au ventilateur. De plus, certaines études suggèrent qu’une intubation précoce pourrait aggraver les résultats chez les patients atteints de COVID-19.

Les techniques non invasives, comme la CPAP et la BLPPV, permettent de soutenir la respiration sans avoir à intuber le patient. Ces méthodes sont particulièrement utiles pour les patients dont l’état n’est pas encore critique mais qui nécessitent une assistance respiratoire.

Les inquiétudes initiales

Au début de la pandémie, deux préoccupations principales ont émergé :

La dispersion du virus : Les dispositifs de NIRS pourraient-ils propager le virus dans l’air, exposant les soignants à un risque accru ?
Le retard dans l’intubation : Si les techniques non invasives échouent, le temps perdu pourrait-il nuire au patient ?

Des études récentes ont montré que les dispositifs de NIRS ne génèrent pas de bioaérosols mais peuvent disperser les gouttelettes respiratoires plus loin. Cependant, avec des mesures de contrôle des infections rigoureuses, ces risques peuvent être minimisés.

Les techniques non invasives en pratique

La CPAP et la BLPPV

La CPAP (ventilation en pression positive continue) et la BLPPV (ventilation à deux niveaux de pression) sont les techniques les plus couramment utilisées. Elles permettent de maintenir les voies respiratoires ouvertes et d’améliorer l’oxygénation.

La CPAP est souvent appliquée via un casque ou un masque facial. Elle est particulièrement efficace pour les patients présentant une hypoxémie (manque d’oxygène dans le sang).
La BLPPV est utilisée pour les patients souffrant d’hypercapnie (taux de CO₂ élevé dans le sang) ou lorsque la CPAP ne suffit pas.

L’oxygénation à haut débit (HFNCO)

L’HFNCO est une autre option, surtout pour les patients présentant une hypoxémie modérée. Elle permet de délivrer de l’oxygène à un débit élevé, ce qui peut améliorer l’oxygénation sans recourir à l’intubation.

Les avantages du casque CPAP

Le casque CPAP a montré des avantages significatifs dans la gestion du COVID-19 :

Sécurité accrue : Il réduit la dispersion des aérosols par rapport aux masques faciaux.
Meilleure tolérance : Les patients peuvent tolérer des niveaux de pression plus élevés sans complications.
Amélioration de l’oxygénation : Les niveaux d’oxygène dans le sang s’améliorent rapidement chez les patients réactifs.

Quand commencer les techniques non invasives ?

Indications pour la CPAP

Hypoxémie : Niveau d’oxygène dans le sang très bas malgré l’oxygénothérapie conventionnelle.
Détresse respiratoire : Fréquence respiratoire élevée ou utilisation des muscles accessoires pour respirer.
Patients à risque : Obésité ou autres maladies augmentant le risque de détérioration rapide.

Indications pour la BLPPV

Échec de la CPAP : Hypoxémie persistante ou acidose respiratoire.
Hypercapnie : Taux de CO₂ élevé dans le sang.
Réglages individualisés : La pression est ajustée pour limiter les volumes d’air inspirés et éviter les lésions pulmonaires.

Surveillance et adaptation

Une surveillance étroite est essentielle pour évaluer l’efficacité des techniques non invasives :

Évaluations horaires : Vérifier les niveaux d’oxygène, la fréquence respiratoire et l’effort respiratoire.
Passage à l’intubation : Si l’état du patient se détériore malgré les techniques non invasives, l’intubation peut être nécessaire.

Réduire les risques

Prévenir les lésions pulmonaires

Les techniques non invasives réduisent l’effort respiratoire, mais des volumes d’air trop élevés peuvent endommager les poumons. Il est recommandé de limiter les volumes d’air inspirés pour protéger les poumons tout en assurant une oxygénation adéquate.

Mesures de contrôle des infections

Filtres viraux : Essentiels sur les circuits de CPAP/BLPPV.
Casques : Préférés aux masques dans les environnements non équipés de salles à pression négative.
Équipement de protection : Masques N95, visières et blouses pour les soignants.

Questions en suspens

Malgré les progrès, plusieurs questions restent sans réponse :

Niveaux de pression optimaux : Quels niveaux de pression sont efficaces sans compromettre la circulation sanguine ?
Moment de l’intubation : Quand faut-il intuber pour éviter les complications ?
Effets à long terme : Quel est l’impact des techniques non invasives sur la survie et la fonction pulmonaire après la guérison ?

Conclusion

Les techniques de soutien respiratoire non invasives sont devenues un pilier dans la gestion de la détresse respiratoire liée au COVID-19. Elles permettent d’éviter l’intubation chez plus de la moitié des patients tout en protégeant les soignants. Le casque CPAP, en particulier, offre des avantages pratiques en matière de sécurité et d’efficacité. Les médecins doivent rester vigilants pour adapter les réglages, surveiller les risques et intervenir rapidement si nécessaire.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001832
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