Comment gérer les urgences orthopédiques pendant la pandémie de COVID-19 ?
La pandémie de COVID-19, causée par le virus SARS-CoV-2, a bouleversé les systèmes de santé dans le monde entier. Les services d’urgence, notamment en orthopédie, ont dû s’adapter rapidement pour soigner les patients tout en limitant les risques de transmission du virus. Cet article explore les recommandations des experts chinois pour gérer les urgences orthopédiques en période de pandémie.
Contexte épidémiologique et défis orthopédiques
Le COVID-19 est apparu à Wuhan, en Chine, en décembre 2019. Les premiers cas se présentaient comme des pneumonies graves d’origine inconnue. Très vite, la maladie s’est propagée, obligeant les autorités à prendre des mesures strictes. Le virus se transmet principalement par les gouttelettes respiratoires et les contacts rapprochés. Dans les espaces clos et mal ventilés, la transmission par aérosols est également possible.
Pendant les confinements, les fractures liées à des traumatismes graves (comme les accidents de la route) ont diminué. En revanche, les fractures dues à des chutes à domicile ont augmenté. Avec la levée des restrictions, les cas de traumatismes ont explosé, posant un double défi : soigner les fractures et éviter la transmission du virus à l’hôpital. Les services d’orthopédie ont dû faire face à des patients potentiellement porteurs du virus, souvent sans symptômes.
Classification des patients et gestion des risques
Pour limiter les risques, les patients sont classés en quatre catégories selon leur exposition au virus et leurs symptômes :
- Type I : Aucun voyage dans une zone à risque dans les 14 derniers jours ; aucun contact avec des cas suspects ou confirmés.
- Type II : Contact avec des personnes venant de zones à risque ou vivant dans des quartiers où des cas ont été confirmés, mais sans symptômes et test négatif.
- Type III : Cas suspects de COVID-19 (par exemple, fièvre, symptômes respiratoires, ou liens épidémiologiques sans test confirmatoire).
- Type IV : Cas confirmés de COVID-19 par test de laboratoire.
Cette classification permet d’adapter les mesures de protection et les parcours de soins pour éviter la contamination croisée.
Protocoles de contrôle des infections
1. Admission et triage
Tous les patients passent par une double évaluation : une évaluation orthopédique et un dépistage du risque de COVID-19. Ce dépistage inclut des questions sur les voyages récents, les contacts avec des cas confirmés, et la présence de symptômes (fièvre, toux, essoufflement). Les patients de Type I et II sont pris en charge dans des zones dédiées, tandis que les patients de Type III et IV sont isolés et gérés en collaboration avec des spécialistes des maladies infectieuses.
- Niveaux de protection :
- Niveau 1 (Type I) : Masques chirurgicaux, gants et blouses standard.
- Niveau 2 (Type II) : Protection renforcée avec masques N95, lunettes de protection, visières et blouses jetables. Ces patients sont isolés dans des chambres individuelles, avec du personnel et du matériel dédiés.
- Niveau 3 (Type III/IV) : Précautions maximales, y compris des respirateurs purificateurs d’air (PAPR), des doubles gants et des chambres à pression négative.
2. Gestion préopératoire
Pour les chirurgies urgentes, un test rapide de dépistage du COVID-19 et un scanner thoracique sont obligatoires. Les patients de Type II sont opérés dans des salles à pression négative, avec des protocoles de désinfection stricts après l’intervention. Deux désinfectants (par exemple, à base de chlore et d’alcool) sont utilisés successivement pour éliminer les agents pathogènes résiduels.
3. Précautions pendant l’opération
Les techniques mini-invasives (comme la réduction fermée ou la fixation externe) sont privilégiées pour réduire la durée de l’intervention et la génération d’aérosols. Les équipes chirurgicales limitent le personnel aux membres essentiels, tous protégés au niveau 2 ou 3. La gestion des voies respiratoires pendant l’intubation et l’extubation suit des protocoles stricts pour minimiser les aérosols.
4. Soins postopératoires
Les patients en salle commune sont surveillés pour détecter d’éventuels symptômes retardés de COVID-19. Des tests répétés sont effectués en cas de fièvre ou de symptômes respiratoires. Les critères de sortie incluent la stabilité de la fracture et des tests négatifs pour le COVID-19, avec un suivi par téléconsultation pour réduire les visites à l’hôpital.
Stratégies de traitement des urgences orthopédiques
Les experts recommandent un traitement conservateur lorsque c’est possible :
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Traitement non chirurgical :
- Fractures fermées : Réduction manuelle avec plâtre ou attelle.
- Blessures stables de la colonne vertébrale : Colliers rigides ou attelles.
- Fractures pédiatriques : Immobilisation précoce pour éviter l’hospitalisation.
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Indications chirurgicales :
La chirurgie est réservée aux cas suivants :- Fractures ouvertes avec atteinte vasculaire.
- Fractures instables du bassin.
- Compression de la moelle épinière ou syndrome de la queue de cheval.
- Arthrite septique ou ostéomyélite.
Pour les patients confirmés ou suspects de COVID-19, la chirurgie est reportée sauf en cas de menace vitale ou pour un membre. Si l’intervention est inévitable, elle est réalisée dans une salle à pression négative avec une protection de niveau 3.
Considérations particulières
- Pédiatrie : Le dépistage des parents est crucial, car les enfants peuvent être des porteurs asymptomatiques.
- Gériatrie : Un dépistage agressif est nécessaire en raison des symptômes souvent similaires (fatigue, confusion).
- Rééducation : La physiothérapie à domicile via des plateformes numériques réduit les risques d’exposition.
Coordination logistique et multidisciplinaire
Les hôpitaux ont mis en place des parcours d’urgence orthopédique dédiés, isolant les cas suspects ou confirmés de COVID-19. Des équipes multidisciplinaires (respiratoires, soins intensifs, anesthésie) collaborent pour les cas à haut risque. Le personnel est formé à l’utilisation des équipements de protection, aux procédures d’habillage et de déshabillage, et à des audits de contrôle des infections.
Résultats et adaptations
La mise en œuvre précoce de ces mesures a réduit les épidémies nosocomiales dans les services d’orthopédie. Les principales leçons incluent :
- Le scanner préopératoire a identifié des pneumonies asymptomatiques chez 5 à 8 % des patients traumatisés.
- Le triage par téléconsultation a réduit les visites inutiles aux urgences de 30 %.
- Les tests rapides ont permis une chirurgie le jour même pour 85 % des patients de Type II, minimisant les délais.
Conclusion
Ces recommandations offrent un cadre structuré pour équilibrer les soins orthopédiques urgents et la prévention de la transmission du COVID-19. La classification des risques, les protocoles de protection stricts et les algorithmes de traitement adaptés garantissent la sécurité des patients et du personnel. Alors que la pandémie évolue, l’adaptation continue de ces directives restera essentielle pour relever les nouveaux défis.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000810
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