Comment différencier les cancers du poumon multiples et améliorer la survie des patients ?
Les cancers du poumon sont parmi les maladies les plus redoutées, surtout lorsqu’ils apparaissent sous forme de multiples tumeurs simultanées. Mais comment les médecins font-ils la différence entre plusieurs tumeurs primaires et des métastases (propagation d’une tumeur à d’autres parties du poumon) ? Cette distinction est cruciale, car elle influence directement les traitements et les chances de survie des patients. Une étude récente a exploré cette question en combinant des analyses histologiques (étude des tissus) et des tests génétiques pour mieux comprendre ces cancers complexes.
Une étude sur 45 patients
L’étude a porté sur 45 patients diagnostiqués avec des adénocarcinomes (un type de cancer du poumon) multiples et synchrones (apparus en même temps) entre 2012 et 2017. Ces patients avaient tous subi une chirurgie pour retirer les tumeurs. Les médecins ont exclu les cas où les tumeurs étaient situées dans le même lobe pulmonaire, car cela ne changeait pas la stratégie de traitement. La majorité des patients (39 sur 45) avaient deux tumeurs, cinq en avaient trois, et un patient en avait quatre.
Avant la chirurgie, les patients ont subi une série d’examens pour s’assurer que le cancer ne s’était pas propagé à d’autres organes. Ces examens incluaient des scanners, des IRM (imagerie par résonance magnétique), et des tests de fonction pulmonaire pour évaluer leur capacité à supporter la chirurgie.
La chirurgie et ses résultats
Les 97 tumeurs ont été retirées chirurgicalement. La plupart des patients (37 sur 45) ont subi une chirurgie mini-invasive (VATS, ou chirurgie thoracique assistée par vidéo), tandis que huit ont eu besoin d’une chirurgie ouverte. Parmi les 14 patients atteints des deux côtés du poumon, six ont été opérés simultanément, et huit ont été opérés en deux temps, à quelques semaines d’intervalle. La récupération postopératoire a été bonne, avec seulement deux patients souffrant de complications mineures, comme une fuite d’air dans les poumons ou une fibrillation auriculaire (un trouble du rythme cardiaque). Aucun décès n’a été enregistré pendant ou après la chirurgie.
L’analyse histologique : une clé pour différencier les tumeurs
Pour distinguer les tumeurs primaires multiples des métastases, les médecins ont utilisé une analyse histologique approfondie. Les tumeurs ont été classées en deux catégories principales : les adénocarcinomes invasifs et les lésions préinvasives (comme les hyperplasies adénomateuses atypiques ou les adénocarcinomes in situ). Pour les tumeurs invasives, les médecins ont évalué les différents sous-types histologiques (comme le type lépidique, acinaire ou papillaire) et leur proportion dans chaque tumeur.
Sur les 45 patients, deux avaient des tumeurs préinvasives et ont été classés comme ayant des tumeurs primaires multiples. Parmi les 43 autres patients, 18 avaient une seule tumeur invasive, tandis que 25 en avaient plusieurs. Huit de ces 25 patients avaient des tumeurs avec des sous-types histologiques similaires, ce qui a fait suspecter des métastases. Les 17 autres patients, avec des sous-types différents, ont été classés comme ayant des tumeurs primaires multiples.
Les tests génétiques : un outil supplémentaire
Pour affiner le diagnostic, les médecins ont utilisé des tests génétiques. Ils ont d’abord recherché des mutations dans le gène EGFR (un gène souvent impliqué dans les cancers du poumon) dans les tumeurs des patients. Parmi les 35 patients testés, 19 avaient des tumeurs avec des mutations d’EGFR. Chez six de ces patients, les mutations étaient identiques dans les différentes tumeurs, ce qui a renforcé l’hypothèse de métastases.
Cependant, chez deux patients, les mutations d’EGFR étaient différentes dans les tumeurs, ce qui a conduit à les reclasser comme ayant des tumeurs primaires multiples. Pour aller plus loin, les médecins ont utilisé le séquençage de nouvelle génération (NGS, une technique avancée d’analyse génétique) pour examiner des milliers de mutations dans 50 gènes. Cette analyse a permis de reclasser un autre patient comme ayant des tumeurs primaires multiples.
Le stade du cancer et les traitements
Les tumeurs ont été classées selon le système TNM (qui évalue la taille de la tumeur, l’atteinte des ganglions lymphatiques et la présence de métastases). La majorité des patients (27 sur 40) avaient des tumeurs de stade pT1 (les plus petites), tandis que 11 avaient des tumeurs de stade pT2, et deux de stade pT3. Vingt-neuf patients n’avaient pas d’atteinte des ganglions lymphatiques (pN0), mais 11 avaient au moins un ganglion atteint (pN1). Les cinq patients avec des métastases ont été classés comme pT4N1M0.
Après la chirurgie, certains patients ont reçu une chimiothérapie adjuvante (un traitement supplémentaire pour réduire le risque de récidive). Cela incluait les patients avec des tumeurs de stade IB, ceux avec des ganglions atteints, et les cinq patients avec des métastases.
Les résultats de survie : une différence marquée
Les patients ont été suivis pendant une médiane de 45 mois (de 10 à 83 mois). Les médecins ont utilisé des scanners et d’autres examens pour surveiller la progression de la maladie. Les patients avec des tumeurs primaires multiples ont eu une survie sans progression (PFS) médiane de 51 mois, avec des taux de survie à 3 et 5 ans de 72,8 % et 42,4 %, respectivement. Ces chiffres étaient nettement meilleurs que ceux des patients avec des métastases, dont la PFS était bien plus courte.
De même, la survie globale (OS) des patients avec des tumeurs primaires multiples était de 64 mois, avec des taux de survie à 3 et 5 ans de 86,7 % et 52,7 %, respectivement. Là encore, ces résultats étaient bien supérieurs à ceux des patients avec des métastases.
Les facteurs de risque : ce qui influence la survie
Les médecins ont identifié plusieurs facteurs influençant la survie. Pour la PFS, la taille de la tumeur, l’état général du patient (évalué par l’indice ECOG), le stade de la tumeur (pT), et l’atteinte des ganglions (pN) étaient des facteurs clés. Pour l’OS, l’état général du patient, l’approche chirurgicale mini-invasive, et le stade de la tumeur étaient les principaux facteurs. Curieusement, l’atteinte des ganglions n’a pas eu d’impact significatif sur l’OS, probablement grâce aux progrès de la chimiothérapie et des thérapies ciblées.
Conclusion : une avancée dans la compréhension des cancers multiples
Cette étude montre l’importance de combiner l’analyse histologique et les tests génétiques pour différencier les tumeurs primaires multiples des métastases. Cette distinction est essentielle pour adapter les traitements et améliorer la survie des patients. Les approches chirurgicales mini-invasives ont montré des résultats prometteurs, et les facteurs comme l’état général du patient et le stade de la tumeur restent des indicateurs clés du pronostic.
Limites et perspectives futures
L’étude a quelques limites, comme son caractère rétrospectif et le nombre limité de patients. Des études plus larges et multicentriques seront nécessaires pour confirmer ces résultats et approfondir la compréhension de ces cancers complexes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000055
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