Comment développer et mettre en œuvre des directives cliniques en temps de pandémie ?
Une pandémie, comme celle de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), pose des défis uniques pour l’élaboration et la mise en œuvre de directives cliniques. Face à une maladie nouvelle, les preuves scientifiques sur la prévention, le diagnostic et le traitement sont souvent limitées. Pourtant, le besoin urgent de conseils pour aider les décideurs et les professionnels de santé est évident. Cependant, agir dans un contexte où les preuves sont de faible qualité peut être contre-productif, voire dangereux. Cet article explore les défis rencontrés lors de l’élaboration de directives en temps de pandémie et propose des pistes pour créer des recommandations rapides et efficaces.
Faut-il élaborer des directives standard ou des recommandations rapides ?
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) classe les directives en quatre catégories : les directives standard, les directives complètes (consolidées), les directives provisoires et les directives d’urgence (recommandations rapides). La question clé est de savoir à quelle vitesse l’incertitude doit être résolue. L’OMS recommande que les recommandations rapides puissent être développées en quelques heures à trois mois, en fonction de l’urgence de la situation.
Qui peut élaborer des recommandations rapides ?
Ces recommandations peuvent être développées par divers acteurs : agences nationales ou locales, organisations professionnelles ou hôpitaux. Les conditions essentielles sont des ressources suffisantes (comme du personnel qualifié et un financement adéquat) et une expertise clinique et méthodologique.
Est-il acceptable de créer des directives basées uniquement sur l’opinion d’experts ?
Les directives se divisent en deux catégories : celles basées sur des preuves scientifiques et celles qui ne le sont pas. Les recommandations rapides peuvent appartenir à l’une ou l’autre. Une idée reçue est que les directives basées sur des preuves nécessitent des essais cliniques bien conçus. Pourtant, les principes de la médecine fondée sur les preuves s’appliquent aussi bien à des preuves de faible qualité. Dans des situations où les preuves sont limitées, les professionnels de santé ont besoin de conseils plus que jamais. Les directives non basées sur des preuves peuvent conduire à des recommandations erronées.
Une recherche dans les bases de données comme ECRI Guideline Trust, PubMed et celles de l’OMS a révélé que, parmi les directives COVID-19 publiées avant le 19 mai 2020, sept étaient basées sur une revue systématique des preuves et quatre sur l’expérience clinique des développeurs. Cela montre que des recommandations différentes peuvent être faites sur les mêmes sujets. Ces différences peuvent être justifiées (par exemple, des contextes différents) ou non (comme des conflits d’intérêts ou un manque de rigueur dans l’analyse des preuves).
La différence la plus grave entre les directives concerne leur impact sur les décisions et les résultats pour les patients. Les directives non basées sur des preuves ne recommandent presque jamais d’éviter un traitement. Leur processus de développement manque de transparence, ce qui rend difficile d’évaluer la fiabilité de leurs conseils. Par conséquent, il est recommandé que les recommandations rapides, comme toutes les directives cliniques, soient toujours basées sur des preuves.
Les développeurs de recommandations rapides doivent-ils suivre les normes habituelles de rédaction ?
Une checklist de rédaction est essentielle pour assurer la transparence. Elle aide les développeurs à structurer leurs directives et devrait être obligatoire. Remplir cette checklist ne prend pas beaucoup de temps et permet aux utilisateurs finaux d’évaluer la qualité des directives grâce à des outils comme AGREE II et AGREE-REX. Ces outils aident à décider si une directive doit être mise en pratique.
Quand une directive doit-elle être mise à jour face à de nouvelles preuves ?
Pour des situations de santé publique graves, où les preuves évoluent rapidement, les directives doivent être mises à jour en continu. Les directives « vivantes », qui combinent une veille scientifique continue, des mises à jour rapides des revues systématiques et des réunions virtuelles d’experts, représentent la meilleure façon de fournir des recommandations fiables. Cependant, ces directives nécessitent un engagement et des ressources importants.
Comment mettre en œuvre une recommandation rapide ?
La mise en œuvre doit être envisagée dès le début du développement. Le processus doit inclure un plan de diffusion et des outils pratiques, comme des aides à la décision ou des tableaux de preuves. Transformer les directives en algorithmes cliniques ou en arbres de décision est une stratégie prometteuse pour leur utilisation au quotidien. Les directives jugées impraticables en raison de leurs exigences en ressources peuvent devenir des obstacles majeurs en situation d’urgence. Par exemple, le test RT-PCR, considéré comme la référence pour diagnostiquer le COVID-19, n’était pas disponible dans certains hôpitaux de Wuhan ou d’autres villes de la province du Hubei en janvier et février 2020, et reste encore difficile à mettre en œuvre dans de nombreux pays touchés par la pandémie.
Conclusion
Selon l’Institute of Medicine, une directive fiable est élaborée via un processus transparent, soutenu par une revue systématique des preuves, et mise à jour en continu. En temps de pandémie, cela ne peut être réalisé qu’en développant des recommandations rapides « vivantes » et basées sur des preuves. Historiquement, l’élaboration des directives n’a pas été bien coordonnée ni financée, entraînant des efforts redondants et inefficaces. Face à l’ampleur internationale des pandémies comme le COVID-19, il est essentiel de créer un centre international de directives « vivantes ». Un tel centre, avec des branches sur tous les continents, permettrait d’éviter les doublons, de mutualiser les ressources et de développer rapidement des revues systématiques et des directives de haute qualité, qui pourraient ensuite être diffusées localement à travers le monde.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001169
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