Cibles de tension artérielle chez les patients atteints de maladie rénale chronique : Débats et controverses
La maladie rénale chronique (MRC) et l’hypertension sont deux conditions étroitement liées qui ont un impact majeur sur la santé mondiale. Selon l’étude Global Burden of Disease de 2017, la Chine compte environ 132 millions de patients atteints de MRC. La prévalence de l’hypertension chez ces patients est alarmante, atteignant 67,3 %, contre 23,2 % dans la population générale. Cette prévalence élevée s’explique par un cercle vicieux : la MRC peut à la fois causer et résulter de l’hypertension. Une hypertension non contrôlée accélère la détérioration de la fonction rénale, augmentant le risque de maladie rénale terminale, de maladies cardiovasculaires et de maladies cérébrovasculaires, ce qui entraîne de mauvais résultats pour les patients.
Bien qu’il soit largement admis que le contrôle actif de la tension artérielle est crucial pour la gestion des patients atteints de MRC, les recommandations concernant les objectifs de tension artérielle varient considérablement selon les différentes lignes directrices. En 2021, les directives KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ont recommandé un objectif de tension artérielle systolique (TAS) inférieur à 120 mmHg pour les patients atteints de MRC ne subissant pas de dialyse, sur la base de l’essai SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) et de son analyse prévue d’un sous-groupe de patients atteints de MRC. Cependant, cette recommandation a suscité une controverse importante, car les preuves issues de l’essai SPRINT ne soutiennent pas clairement cet objectif pour les patients atteints de MRC.
L’essai SPRINT a impliqué 9 361 patients non diabétiques âgés de 50 ans ou plus présentant au moins un facteur de risque de maladie cardiovasculaire. Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes : un groupe avec un abaissement intensif de la TAS (objectif <120 mmHg) et un groupe avec une gestion standard de la TAS (objectif <140 mmHg). Les résultats ont montré que seuls les patients sans MRC au départ ont bénéficié de l’abaissement intensif de la TAS, tandis que ceux atteints de MRC au départ n’ont pas montré de bénéfice significatif. En particulier, le rapport de risque (HR) pour les événements cardiovasculaires primaires dans le sous-groupe MRC était de 0,81, et le HR pour les événements rénaux primaires (maladie rénale terminale ou une diminution de 50 % du taux de filtration glomérulaire estimé [eGFR]) était de 0,90, aucun n’étant statistiquement significatif. De plus, le groupe avec abaissement intensif de la TAS a connu une diminution plus importante de l’eGFR et un risque accru de lésion rénale aiguë, d’hypokaliémie et d’hyperkaliémie.
Plusieurs limites de l’essai SPRINT doivent être notées. Premièrement, les patients inclus avaient une tension artérielle relativement bien contrôlée et une fonction rénale correcte au départ, avec un eGFR moyen de 47,9 mL/min/1,73 m². Cela suggère que peu de patients atteints de MRC avancée (stades 3b ou 4) ont été inclus dans l’étude. Deuxièmement, l’abaissement intensif de la tension artérielle a nécessité l’utilisation de plus de médicaments antihypertenseurs, ce qui a augmenté le risque d’effets indésirables. Troisièmement, l’étude SPRINT a utilisé des mesures standardisées de la tension artérielle, qui étaient en moyenne de 7,3 mmHg inférieures aux mesures de routine. Cette différence pose des défis pour l’application des résultats de l’étude dans la pratique clinique, où les mesures standardisées sont rarement utilisées.
D’autres preuves issues de revues systématiques et de méta-analyses ne soutiennent pas non plus les objectifs de tension artérielle intensifs pour les patients atteints de MRC, en particulier ceux sans protéinurie. Par exemple, l’étude AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) a montré que l’abaissement intensif de la tension artérielle (objectif <130/80 mmHg) n’a bénéficié qu’aux patients avec une protéinurie supérieure à 0,22 g/g. De même, l’étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) a montré que l’abaissement intensif de la tension artérielle retardait le déclin de la fonction rénale chez les patients avec une protéinurie significative, mais pas chez les autres. Une méta-analyse de patients atteints de MRC non diabétiques n’a trouvé aucune différence significative dans le taux annuel de changement de l’eGFR, les résultats rénaux composites ou la mortalité toutes causes confondues entre un contrôle intensif (objectif <130/80 mmHg) et un contrôle standard (objectif <140/90 mmHg) de la tension artérielle.
Compte tenu du manque de preuves solides soutenant des objectifs de tension artérielle plus bas pour les patients atteints de MRC, les directives chinoises de 2016 pour la gestion de l’hypertension rénale et les directives de 2023 pour la gestion de l’hypertension chez les patients atteints de MRC recommandent un objectif général de tension artérielle inférieur à 140/90 mmHg. Pour les patients atteints de MRC avec une protéinurie manifeste, un objectif inférieur à 130/80 mmHg peut être bénéfique. Ces recommandations s’alignent sur les dernières directives de la Société européenne d’hypertension (ESH) et de la Société internationale d’hypertension (ISH), qui soutiennent également les objectifs traditionnels de tension artérielle pour les patients atteints de MRC.
L’objectif principal du contrôle de la tension artérielle chez les patients atteints de MRC est de ralentir le déclin de la fonction rénale et de réduire le risque d’événements cardiovasculaires et de décès sans augmenter le risque d’effets indésirables. Par conséquent, les cliniciens doivent soigneusement évaluer les avantages et les risques d’atteindre des objectifs spécifiques de tension artérielle et ajuster les objectifs de traitement en conséquence. Cette approche personnalisée est essentielle pour optimiser les résultats des patients.
En conclusion, bien que les directives KDIGO de 2021 recommandent un objectif de TAS inférieur à 120 mmHg pour les patients atteints de MRC, les preuves soutenant cet objectif sont limitées et controversées. L’essai SPRINT, qui constitue la base de cette recommandation, présente plusieurs limites et ne fournit pas de preuves solides en faveur d’un abaissement intensif de la tension artérielle chez les patients atteints de MRC. D’autres études et méta-analyses ne soutiennent pas non plus des objectifs de tension artérielle plus bas, en particulier pour les patients sans protéinurie. Par conséquent, la plupart des directives, y compris celles de la Chine, de l’Europe et de l’ISH, recommandent des objectifs traditionnels de tension artérielle pour les patients atteints de MRC, avec des ajustements basés sur les caractéristiques individuelles des patients et leurs facteurs de risque.
Une communication et une coordination efficaces entre les rédacteurs de directives cliniques à travers le monde sont essentielles pour éviter la confusion et l’hétérogénéité dans la pratique clinique. Une interprétation et une application appropriées des objectifs de tension artérielle recommandés par les directives en Chine et à l’étranger sont essentielles pour maximiser les bénéfices pour les patients atteints de MRC et améliorer la gestion clinique de l’hypertension dans cette population.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000002892