Carcinome hépatocellulaire avec métastase cutanée faciale : Un cas de survie de 18 mois
Les métastases cutanées provenant de cancers internes sont rares, et leur apparition dans le carcinome hépatocellulaire (CHC) est exceptionnelle. Ce rapport détaille le cas d’un homme de 66 ans qui a survécu 18 mois après le diagnostic d’une métastase cutanée faciale liée au CHC, une survie remarquablement longue compte tenu du pronostic généralement sombre associé à cette condition.
Présentation clinique et antécédents médicaux
Le patient s’est initialement présenté au service de dermatologie avec une lésion nodulaire rouge-violette indolore dans le pli nasogénien droit, présente depuis 6 mois. La lésion mesurait 1,5 cm × 1,5 cm, avait une texture fragile et avait tendance à saigner après des traumatismes mineurs. Sa surface était irrégulière, parsemée de papules de la taille d’un grain de riz, et elle provenait du tissu sous-cutané (Figure 1A). Les antécédents médicaux du patient révélaient un diagnostic de CHC 17 ans auparavant, traité par plus de 10 cycles de chimiothérapie. Des examens d’imagerie en 2010 avaient identifié des métastases pulmonaires, et en 2017, des scanners (CT) avaient révélé des nodules métastatiques supplémentaires à la jonction surrénalienne.
Bilan diagnostique et résultats pathologiques
Une biopsie de la lésion faciale a été réalisée pour en déterminer l’origine. L’examen histopathologique a révélé des masses de cellules tumorales exogènes localisées dans le derme, accompagnées d’une atrophie épidermique focale. Une dilatation vasculaire et une prolifération stromale étaient évidentes, avec des lymphocytes atypiques observés dans les canaux lymphatiques dilatés (Figure 1B). Une analyse à fort grossissement a mis en évidence des cellules tumorales cuboïdes présentant une activité mitotique importante et une hétérogénéité nucléaire.
La coloration immunohistochimique a joué un rôle clé dans la confirmation du diagnostic. Les cellules tumorales ont montré une positivité cytoplasmique forte pour les marqueurs spécifiques des hépatocytes, notamment l’hepatocyte paraffin-1 (HepPar-1) (Figure 1C) et l’arginase-1 (coloration nucléaire et cytoplasmique ; Figure 1D). L’expression de la cytokératine 8/18 (CK8/18) a été observée à la fois dans les membranes et le cytoplasme des cellules tumorales, bien que les glandes sudoripares et les follicules pileux aient également montré une coloration similaire, nécessitant une interprétation prudente. Les cellules tumorales étaient négatives pour l’antigène de la membrane épithéliale (EMA), la cytokératine 20 (CK20), l’antigène carcinoembryonnaire (CEA) et la cytokératine 7 (CK7). L’alpha-fœtoprotéine (AFP) et la glypican-3, des marqueurs souvent associés au CHC, ont montré une expression cytoplasmique faible. L’index de prolifération, évalué par la coloration Ki-67, atteignait 40%, indiquant une biologie tumorale agressive.
Corrélats d’imagerie et de laboratoire
En octobre 2017, l’imagerie CT a révélé une activité tumorale étendue dans le parenchyme hépatique, caractérisée par de multiples lésions de faible densité dans le segment S3 (Figure 1E). Parallèlement, la présence de métastases pulmonaires a été confirmée (Figure 1F). Les analyses de laboratoire ont montré des niveaux élevés des marqueurs tumoraux CA125 (252,2 UI/mL) et CA19-9 (66,1 UI/mL), corroborant la progression de la maladie.
Prise en charge et évolution clinique
La lésion faciale avait initialement été traitée par ablation au laser CO₂, mais une récidive rapide après chaque procédure a conduit à une intervention diagnostique supplémentaire. Après confirmation pathologique de la métastase cutanée, aucun traitement ciblé supplémentaire n’a été poursuivi pour la lésion cutanée. Au cours des 18 mois suivants, l’évolution clinique du patient a été marquée par une détérioration multisystémique progressive, bien que la survie ait dépassé le pronostic médian de moins de 5 mois généralement associé aux métastases cutanées du CHC. Notamment, le patient a interrompu tout traitement actif au cours des 6 derniers mois de survie.
Discussion
Les métastases cutanées du CHC sont rares, représentant seulement 0,2% à 2,7% de toutes les métastases cutanées provenant de cancers internes. Les lésions cutanées se présentent souvent comme des nodules fermes et mobiles avec une propension à s’ulcérer, bien qu’il existe une variabilité morphologique. Le pronostic est uniformément mauvais, avec 68% des patients succombant dans l’année suivant le diagnostic. Ce cas défie la trajectoire de survie attendue, mettant en lumière une variabilité potentielle dans la biologie tumorale ou la réponse aux thérapies antérieures.
Histologiquement, les métastases cutanées du CHC présentent souvent une architecture « bottom-heavy », avec des cellules tumorales infiltrant principalement le derme profond et le tissu sous-cutané. Les modèles de croissance trabéculaire et pseudoglandulaire, composés de cellules éosinophiles, sont caractéristiques. Le profilage immunohistochimique est essentiel pour différencier les métastases du CHC des néoplasmes cutanés primaires ou des métastases d’origine alternative. La combinaison de la positivité pour HepPar-1, l’arginase-1 et CK8/18, ainsi que la négativité pour les marqueurs gastro-intestinaux ou pulmonaires (par exemple, CK20, CK7), fournit une spécificité diagnostique.
L’index Ki-67 élevé observé dans ce cas souligne la vigueur proliférative de la tumeur, mais la survie prolongée du patient suggère que l’activité proliférative seule ne peut pas prédire de manière fiable les résultats cliniques dans le CHC métastatique. Le rôle de la chimiothérapie antérieure dans la modulation de la progression de la maladie reste incertain, bien que les 17 ans d’histoire de CHC géré du patient puissent indiquer un sous-type tumoral indolent.
Conclusion
Ce cas illustre les défis diagnostiques et les implications cliniques des métastases cutanées dans le CHC. Malgré les caractéristiques histopathologiques agressives de la tumeur et sa dissémination multisystémique, la survie de 18 mois du patient après le diagnostic représente une exception dans l’histoire naturelle de cette condition. Les résultats soulignent l’importance de la confirmation immunohistochimique pour guider le diagnostic et la nécessité de recherches supplémentaires sur les biomarqueurs pronostiques du CHC métastatique.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000083